DRG付费后科室怎么“算账”？听听三甲医院医保处长怎么说

DRG付费后科室亏损得厉害？病种成本、病种结构分析一个都不能少！

作者｜谷会会

来源｜健康界（ID：cnhealthcare）

DRG付费标准与医院的住院费用标准相比，顺差就是结余，逆差就是亏损——真正懂DRG以及财务的人都知道，这只是医院明面上的帐。

「把病组的实际成本算进来，才是医院真正的亏损与结余。」中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院医保处处长操乐勤对健康界解释道，有时候明面上是「结余」，实际上却是「亏损」；有时候明面上「亏损」，实际反而是「结余」。

这些具体的账，医务人员或许不用算，但却会切切实实影响到自身收入以及未来的发展。

根据病组的盈余情况以及CMI值，医院的学科被分为四部分：

CMI值高且有结余的学科，即优势学科；

CMI值低但有结余的学科，即医院的基本盘；

CMI值低且超支的学科，即劣势学科；

CMI值高且超支的学科，即医院的潜力学科。

医院将根据这一定位，进行资源调配，如果你所在的科室是劣势学科，未来将不断萎缩，整个科室被砍掉的情况甚至也有可能。

因此，医务人员不能再「坐以待毙」，而要积极参与到DRG的运营与管理中来，找准自身的发展定位。

具体的病种成本如何算？更关键的是，如何从「亏损」转向「结余」？健康界专访操乐勤，手把手教学，DRG下的病种、学科与科室应该如何运营发展。

明帐与暗账：

把成本算进去才是医院的真实情况

DRG实际付费以后，医保部门需要配合财务部门，将每一个DRG病种的成本测算清楚。

DRG明面上的盈亏，即医保支付与实际按项目收费之间的价格差，支付的顺差就是结余，支付的逆差就是亏损。

但是，如果把实际的成本算进去，有些明面上是「亏损」，实际却可能是「结余」，有些明面上是「结余」，实际却可能是亏损。

例如，FB39-心脏瓣膜手术病组中，主手术为「胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换术」中，DRG医保支付334266元，账面收入302887元，明面上结余31379元（医保支付-账面收入），但是把总成本335574元算进去之后，实际上反而亏损1206元（医保支付-实际成本）。

「即名义上结余，实际却是亏损。」操乐勤说道。

依然以FL29-经皮心脏消融术除房扑、房颤外其他心率失常病组为例，主诊断为「室性期前收缩」，DRG医保支付为152040元，账面收入为205178元，明面上亏损53138元。其中，把总成本219090元算进去以后，实际上亏损了66953元。

「即明面上亏的少，实际算了成本之后，则亏的更多。」操乐勤对健康界分析道。

把成本算进去之后，为什么医院结余的钱更少了，亏损的钱更多了？对相关病组进行分析之后发现，是耗材成本占比太高。「该病组的成本分析显示，25%为人员经费，耗材成本占到了71%。」操乐勤说。

因此，想要摸清底数，了解医院真实的盈亏情况，就必须算出病种的成本，有了这些数据，成本管控才能更科学有效。

「我们现在正在配合财务运营处，对亏损病种进行分析。」操乐勤说道，首先将亚专科DRG付费超支前十的病种提交给医务部，医务部以此为切入点，进行临床路径优化。

在保证医疗质量的情况下，合理管控费用的关键在于临床路径。「目前我们已经开展了将近300种临床路径的优化，下一步将继续扩大。」操乐勤对健康界说道，临床路径做好之后，就不会出现同一病组下，不同科室、治疗组之间时间与费用消耗的差异过大。

耗材与药品是大头！

成本管控要重点盯这个

分析完病种的盈亏，还需要分析科室。操乐勤说，「我们也会对科室的结余情况进行分析，对超支、结余的科室进行通报。」

例如，经过分析后发现，2021年9-10月，有16个科室都是9月份有结余、10月份反而超支了，其中CMI值小于1的有7个科室。

通过分析具体的成本变化，发现有的科室虽然总体成本下降了，但主要是耗材下降了，药品反而上升了，可能是由于急诊病人较多，导致用药增多。「分析出处具体的原因之后，就能给科室提出具体的整改建议。」操乐勤对健康界说道。

此外，科室的费用结构（结余、次均结余、次均耗材费、次均药品费用）以及住院时间（平均住院日）都要与标杆科室进行比较，以此找出导致超支的可能原因。

病组的分析也与之类似，需测算出具体的费用结构与平均住院日。「我们的分析显示，大多数病组的总费用中，药品与耗材占了70%左右，是最大的成本，所以要重点分析药耗比：有没有使用不合理的进口材料？是不是预防用药比较多？」操乐勤说道，而平均住院日相关因素则需要考虑，是不是术前等待时间长、术后出院时间长等。

「我们每个月都会在例会上通报药占比、耗占比高的科室排名，公开讨论是否合理，如果不合理，就要求科室整改。」操乐勤对健康界说道，而且严格耗材的准入，重新招标一些性价比更高的产品，替代原来性价比低的耗材。

根据分析的结果，提出针对性的整改建议：优化临床路径，用国产材料替代进口材料，尽可能不用或少用材料；减少预防性用药；缩短次均住院日，做好病种成本的管控与监测等等。

操乐勤建议，科室一定要重视DRG的分析与反馈，学会运营DRG付费管理系统，分析科室的病种情况，了解病种超支或结余背后的原因，以此采取不同的举措。

你所在的学科是「结余」还是「亏损」？

决定着你未来的前途

你见过以一个坐标系来评估学科发展的吗？

以CMI值为横坐标（医院CMI均值为原点）、次均超支/结余为纵坐标，将学科分为四个象限，医院可以据此调整医疗资源配置，而这也将决定着学科未来的发展。

第一象限是CMI值高，而且有结余的学科，是医院的优势学科。

第二象限是CMI值低，但是有结余的学科，是医院的基本盘。

「我们一般拿第一、二象限来弥补第四象限，来促进科室间的协调发展。」操乐勤对健康界说道。

第三象限是CMI值低，而且超支的学科，是医院的劣势学科，要进行萎缩，从资源配置上要逐渐减少。

「优势病种要大力发展，一般病种要稳定发展，劣势病种则要优化结构，控制其发展。」操乐勤说。

第四象限是CMI值高，但是超支的科室，其发展主要分两种情况：

一是经过科学、合理的费用管控，规范临床路径等，可能会由第四象限上升到第一象限，成为医院的优势学科；

二是在控费比较合理的情况下，如果仍然超支，则有可能是医院的潜力股「学科」，标志着新技术的发展，医院应进行相应扶持。

「毕竟其CMI值高，对『国考』的成绩有很大影响，所以医院还是应该重视。」操乐勤说道。

用「结余」病种弥补「亏损」病种

什么情况下要找医保局谈判？

医生原来往往是从治疗的角度考虑收治什么样的疾病，未来却不能再继续这样了。

「医生收治什么样的疾病，很大程度上将取决于CMI值以及病种盈亏情况，科室的病种结构都会随之进行调整，这对学科发展将产生很大影响。」操乐勤说道。

以某医院胆胰外科为例，123个病组中，胆囊结石、胆总管结石、胰恶性肿瘤、胆囊恶性肿瘤、十二指肠恶性肿瘤占病例数超过80%。

对这些主要病种进行分析，将其前三年的次均费用，与医保的DRG支付标准进行比对，根据结余情况进行分类管理。

其中，胆囊结石，经过比对以后为「略有结余」，且分析后发现，药品、耗材、诊疗项目基本合理，那么继续保持合理诊疗即可；

胆总管结石、胆囊恶性肿瘤是「略有超支」，但经分析发现术前检查化验存在非必须项目、术中耗材价格偏高、术后存在预防性抗感染用药。

因此就需要在保证质量情况下进行合理管控：术前不必要、不需要做的就不做；术中尽量使用国产耗材；术后的预防用药要尽量减少。

恶性肿瘤类疾病则是「严重超支」，每例亏将近2万元。因此就需要做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费、缩短平均住院日、加快流程等。

如果费用进行合理管控的情况，依然存在超支，则可能是支付标准过低，需要跟医保局积极争取相关政策支持。

了解科室病种具体的盈亏情况之后，就可以通过病种之间超支结余的互补，来保证科室病组之间的总体平衡。例如，科室可以用8个结余的病组来弥补2个亏损的病组。用这些办法，科室既能持续运转下去，又能一定程度上支持新技术的发展。

「实际运行中，我们并不要求临床科室每个病组都要结余，只要求科室总体收支平衡就行。」操乐勤对健康界说道，因此科室需要做好具体病种的盈亏分析，根据盈亏情况动态调整，实现科室总体收支的平衡。

（原标题：DRG付费后科室亏损得厉害？病种成本、病种结构分析一个都不能少！）