燕京段氏外科（四十三）李佩文治疗癌性疼痛的辨治思想及临床经验

李佩文治疗癌性疼痛的辨治思想及临床经验初探

王媛媛，李佩文，贾立群，刘猛

1.温阳散寒

寒邪凝滞，阳气不达，气血不畅，经气闭阻可致疼痛发生。中医专家一致认为肿瘤为阴寒证，其本质在于“阴成形”，同样由肿瘤引起的癌性疼痛的发生机制亦多与阴寒之邪有关。

临床上癌痛患者往往表现为痛有定处，或缓或急，常有冷感，得温痛减，遇寒加剧，舌暗，苔白，脉沉，四诊合参，中医辨证为阴寒凝滞证，当治以温阳散寒、通络止痛，临床上常选用附子、肉桂、干姜、川乌、桂枝、细辛、丁香、川椒、小茴香、荜茇等药。临床需注意本法常用方药多为辛燥之品，易伤阴血，对于素体阴血亏虚或火热内蕴表现者应慎用。

2.活血通络

临床总结发现，瘀血疼痛在癌性疼痛中最为常见。活血化瘀止痛不仅可以通过疏通瘀阻的络脉，使得气血津液运行通畅，癌痛得到缓解；亦可以通过化瘀进而达到抑癌缩瘤、控制肿瘤发展的目的，也可以起到缓解癌痛的作用。因此，活血止痛法在癌性疼痛治疗中具有重要意义。

瘀血致痛的特征是患者自觉痛有定处，入夜尤甚，痛如针刺，常较剧烈，多数拒按。舌紫暗，苔薄白，脉涩。四诊合参，中医辨证为气滞血瘀证，治以活血通络，临床可选用少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通窍活血汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、复元活血汤、失笑散等。常用中药有当归、赤芍、香附、川芎、三棱、莪术、桃仁、红花、三七粉、牡丹皮、丹参、乳香、没药、五灵脂、九香虫、土鳖虫、凌霄花、益母草、刘寄奴、王不留行、白花蛇舌草等。

3.行气散结

行气止痛治法多适用于早期或中期癌性疼痛。气机失调是导致癌性疼痛的重要病机。

气机郁结而致癌痛的特点为痛无定处，胀痛为多，遇情志刺激加重，也有串痛，放射痛。舌淡或暗，苔薄白，脉弦。四诊合参，中医辨证为气滞血凝证，治以行气散结，方用四逆散、逍遥散加减、柴胡疏肝散、金铃子散、枳实消痞丸、四磨饮子。临床常用中药有醋柴胡、青皮、陈皮、白芍、香附、木香、槟榔、郁金、佛手、香橼、玫瑰花、川楝子、延胡索、乌药、厚朴、川芎、丝瓜络、八月札、枳实、枳壳、姜黄、徐长卿等。

4.化痰理气

痰饮凝聚、痰浊阻滞脏腑经络或结聚于四肢百骸，以致经气不利，导致癌痛。

临床中痰饮癌痛常表现为疼痛而重着，日轻夜重，其疼痛多为钝痛、隐痛、胀痛、木痛等，舌暗，苔白厚腻，脉弦。四诊合参，中医辨证为痰浊阻滞证，治以化痰理气，临床常用半夏天麻白术汤、二陈汤、六君子汤、导痰汤等。药选天麻、陈皮、半夏、白芥子、浙贝母、枳实、竹茹、胆南星、生牡蛎、土贝母、僵蚕、皂荚、甘遂、山慈菇、瓜蒌等。

5.清热解毒

火热邪毒不仅是恶性肿瘤发病的重要病因，也是癌痛产生的主要病因病机之一。

临床上症见患者疼痛剧烈，呈灼痛，得冷稍减，或见局部红肿，甚则酿脓破溃，或出现高热等全身中毒症状，同时常伴大便干结、发热口渴、口舌生疮等。舌红或绛红，苔黄，脉数。四诊合参，中医辨证为热毒内蕴证，治以清热解毒，临床常用清瘟败毒饮、五味消毒饮、黄连解毒汤、白虎汤等。药选黄连、黄柏、黄芩、金银花、野菊花、牛蒡子、连翘、蒲公英、夏枯草、苦参、半支莲、龙胆草、生石膏、蟾酥、蛇胆、熊胆、牛黄、山慈菇、白花蛇舌草等。本法常用方药性多苦寒，素体阳虚或脾胃亏虚者应慎用。

6.收敛固涩

临床发现当肿瘤进展至晚期，伴随着恶病质的出现，患者癌痛会愈加剧烈。此时机体处于元气大伤、正气欲脱、无力抗邪阶段，此阶段正气欲脱已成为矛盾的主要方面，虚实夹杂以虚证为主，故当予固涩之法以固涩元气。此类药物多属甘涩、咸涩、苦涩之品，甘酸化阴，咸涩固精，甘助脾以生气血，咸入肾以保精液，正气得充，经脉得养，则疼痛可得到缓解。常用药物有芡实、金樱子、诃子、五味子、乌梅、莲子、龙骨、牡蛎、赤石脂、海螵蛸、罂粟壳、刺猬皮等。

7.宁心安神

本法适用于以周身各处疼痛，尤其是伴有明显的心理因素为表现的癌痛患者。舌红或绛红，苔薄白或黄，脉细或数。四诊合参，中医辨证为心脾两虚或心胆气虚证，治以宁心安神，临床常选用酸枣仁、当归、生地黄、熟地黄、珍珠母、远志、琥珀、煅龙骨、煅牡蛎、灵磁石、合欢皮等以养心安神、重镇安神。安神止痛只是一种辅助方法，临床中尚需配合上述其他方法，才能收到良好的治疗效果。

8.扶正补虚

中医学认为正气不足，气血津液亏虚，脏腑经络肌肤失养故而导致“不荣则痛”。“因虚致痛”尤其在肿瘤晚期“因虚致痛”更为突出。因而扶正补虚止痛法在癌性疼痛的治疗中具有重要作用，可贯穿肿瘤治疗的全过程。

临床可见以隐痛为主，伴形体消瘦，面色无华，身倦乏力，神疲懒言，舌淡，苔薄白，脉细弱，四诊合参，中医辨证可为气虚、血虚、阴虚、阳虚证，治以扶正补虚等，临床常选用八珍汤、附子理中汤、杞菊地黄丸等。依据脏腑阴阳气血的不同，常用药物亦有所不同。气虚为著者，治以补气止痛，方用十全大补汤等，常用药物有黄芪、党参、太子参、白术、山药等；血虚而痛者，常选用当归、赤白芍、丹参、鸡血藤、何首乌等；阴虚而痛者选用熟地黄、沙参、女贞子、麦冬、石斛、黄精、龟板等；阳虚者，常用补骨脂、杜仲、续断等。

9.软坚散结

临床主要用于辨证为结痛、积聚型的癌痛，其特点为疼痛剧烈，多数拒按，可选鳖甲煎丸等方。常用中药有鳖甲、三棱、莪术、藏红花、桃仁、蒲公英、夏枯草等。软坚散结之品，往往多耗伤气阴，尤其是治疗晚期癌痛患者时，需根据中医辨证酌加益气或养阴之品。

李佩文教授精研中药药性及归经理论，结合肿瘤临床实践总结出肿瘤辨病、辨证论治的同时，强调辨部位用药，同时配合引经药，引领诸药直达病所。鼻、咽、喉癌：牛蒡子、石上柏、苍耳子、辛夷花、射干；头部肿瘤：吴茱萸、川芎、藁本、羌活、柴胡、白蒺藜、麻黄；食管癌：山豆根、山慈菇、薤白；胃癌与贲门癌：虎杖、藤梨根、三棱、土茯苓、九香虫；肠癌：虎杖、藤梨根、马齿苋、白及、败酱草、刘寄奴、苏木等；肺癌：木蝴蝶、前胡、枇杷叶、全瓜蒌、香橼、马勃、全蝎、鱼腥草、桔梗、山慈菇、猫爪草；乳腺癌：醋柴胡、玫瑰花、绿萼梅、八月札、橘核、荔枝核；肝癌：功劳叶、土鳖虫、八月札；腰部肿瘤：川续断、枸杞子、杜仲；子宫颈、卵巢癌：八角莲、马鞭草等；上肢肿瘤：桑枝、桂枝、姜黄、海桐皮；下肢肿瘤：木瓜、桑寄生、怀牛膝、千年健、豨莶草。皮肤肿瘤：地肤子、白鲜皮、苦参等。