56岁的吴先生痛风13年，吴先生身宽体胖，事业有成。说来也奇怪，一年一次痛风发作，都是在春天。刚开始他还紧张，后来就无所谓了。每次发作就在住所附近的门诊开点止痛药，长久下来，倒也并无不妥。

半年前，吴先生肠胃不适，去医院检查才发现胃溃疡。医生指着检查报告单叮嘱他：

“您这是长期吃止痛药闹出来的病，治痛风还是得规范降尿酸。消炎止痛药吃多了毕竟不好。”

吴先生听了医生的话，找到我看病。用药加上其他治疗，尿酸总算从634μmol/L降到了432μmol/L，这才花了两个月时间。可是两个月后来复查，发现肌酐升高。吴先生就有些不乐意降尿酸了：

“刘医生，我这肌酐升上来，是不是因为吃了降尿酸药啊？若是不吃降尿酸的药，可以吗？有什么办法能降肌酐呢？”

对痛风患者而言，需要监测痛风对肾脏是否造成损害就要多看看肌酐值

肌酐真与肌肉代谢有关，肾功能检查少不了肌酐检测

肌酐（Ccr）是什么？不仅痛风患者常常在乎这个数值，普通人做检查也会在乎肌酐值。简单地说，肌酐就是人体肌肉代谢的产物，通过肾小球滤过，随尿排出；复杂地解释，肌酐是肌肉组织中的肌酸，经过脱水反应代谢形成的小分子物质，释放进入血液后，经过肾脏滤过排出体外。

肌酐的代谢以及血肌酐浓度、尿素氮浓度与肾功能的关系

肌酐是检测肾功能的重要指标之一，检测肌酐包括血肌酐和尿肌酐，常用的数据是血肌酐数据。不同的人肌酐数据不同：

• 男性正常肌酐在54~106μmol/L；
• 女性正常肌酐在44~97μmol/L；
• 幼儿正常肌酐在24.9~69.7μmol/L。

当然，一般来说，因为不同的测定方法，不同的医院肌酐参考值也有区别，还是以检验报告为准。如果血清肌酐数值高，就需要引起重视。

一位痛风患者检测报告上的肌酐值明显升高

当痛风患者的尿酸性肾病或者尿酸性肾结石导致肾功能受损时，就可能引起肾小球滤过率、血肌酐、尿素氮等水平上升。痛风患者的肾功能损害率有多高呢？研究数据表明，痛风患者肾脏损害率在86.3%，慢性痛风性肾病患病率在15.1%，尿酸性肾结石患病率在20%。

痛风性肾病常常的检测值和临床表现如何呢？痛风性肾病的临床分期主要包括以下四期：

• ①无临床表现的痛风性肾病：肌酐清除率（Ccr）＞50%，血肌酐（Scr）小于133μmol/L。这一期的痛风患者一般症状较轻，平时很少有痛风性关节炎发作，没有肾病的临床症状，尿常规检查正常，各项肾功能检查也在正常范围。
• ②早期痛风性肾病：Ccr在25%~50%，Scr在133~221μmol/L。该期患者也少见明显临床症状，尿常规检查可以发现微量蛋白尿，且呈间歇性特点；尿中白蛋白与β2-微球蛋白明显增加，表明有早期肾小球与肾小管功能受损；部分患者会出现夜尿增多，尿比重低等临床表现。

腰痛不等于肾功能有问题，需要区别对待

• ③中期痛风性肾病：Ccr在10%~25%，Scr在221~442μmol/L。该期患者尿常规检查有明显改变，蛋白尿变为持续性，尚可发现红细胞或管型；患者还可以出现轻度水肿及低蛋白血症，部分患者还会出现高血压、腰酸、乏力、头晕、头痛等症状。相关肾功能检查可以发现轻度至中度肾功能减退，血中尿素氮与肌酐水平明显升高。
• ④晚期痛风性肾病：Ccr＜10%，Scr＞442μmol/L。该期患者水肿、高血压、低蛋白血症等明显，可以出现贫血。该期突出表现是逐渐加重的肾衰竭，尿量逐渐减少，血尿素氮、肌酐持续升高，出现明显的氮质血症，甚至发展为尿毒症。

难怪大家都这么在乎肌酐值！但是，肌酐数据其实并不敏感，一般只有在肾功能受损在50%以上时，才会发现血肌酐迅速升高。所以对于检查发现肌酐偶有升高的患者，还需要进行肾小球滤过率（GFR）计算。利用血肌酐应用公式计算肾小球滤过率是目前推荐的方法。肾功能根据肾小球滤过率分为5期：

刘医生门诊上，常常有些患者一看自己肌酐升高，就会紧张万分。但是我奉劝大家的是：如果是痛风患者的肾功能受损，还是需要综合看肾小球滤过率、血肌酐、内生肌酐清除率、尿素氮等数值，此外还需要做肾脏彩超等相关影像学检查。

血肌酐与肾小球滤过率的关系

肌酐升高有五个原因，不一定是药物引起的肾损害

痛风患者常常惧怕自己在治疗期间肌酐增高，主要还是怕吃药导致肾损伤。有些痛风患者甚至还认为肌酐值越低就表示肾功能越佳。老刘在这里要纠正一个误区：并非肌酐值越低就代表肾功能越好，也并非肾功能损伤都是因为吃药“闹”出来的。

如果没有通过检查，有时候出现这些情况也可能是肌酐升高：水肿，尤其是下肢水肿；体重不明原因迅速增加；上腹部或后背上腰部疼痛；血尿或者尿中泡沫多，而且泡沫久久不能消除；尿量骤减，尤其每日尿量低于400ml。以上这些情况就要注意可能肾脏出现了问题，需要去检查肾功能情况。

根据肌酐值、内生肌酐清除率等对肾功能进行的临床分期

那么，痛风患者肌酐升高就是因为降尿酸药物造成的吗？其实这是一个比较大的误区。老刘告诉大家：肌酐升高不一定是药物影响，肌酐升高也不一定是肾有损害，肌酐升高更不一定会得尿毒症。

肌酐的生成因人而异，年龄、性别、饮食、药物、运动、感染等各个方面都影响着血肌酐的水平。导致肌酐升高的原因有五个主要原因，我们可以一起来看看：

• ①年龄影响肌酐值：前面我们谈到不同年龄和性别，肌酐值不同，成年男女与幼儿的肌酐正常值都有区别，老年人的肌酐也会高于正常值。老年人肾功能会出现生理性减退，血肌酐升高也属于情理之中，有统计显示，70岁老年人的血肌酐可以达到120μmol/L。

不同性别、不同年龄代谢综合征患者尿微量白蛋白、肌酐比值水平分布

• ②运动影响肌酐值：肌酐是肌肉组织代谢的产物，尤其在剧烈运动后，肌肉组织组织磷酸肌酸会出现短时间内产生过多的情况。一些肌肉发达的、剧烈运动以后的运动员肌酐会略高，但是尿常规、尿蛋白定量等指标正常，这也并不代表肾脏有问题，一般也会自行降低。
• ③饮食影响肌酐值：饮食尤其高蛋白饮食比如大量吃肉也会导致肌酐增多，而肾脏的内生肌酐清除率是一定的，过多的肌酐无法排出进入血液会大致血肌酐升高。一般来说大量摄入肉类或蛋白质后肌酐增高幅度不会太大，摄入2~4小时后会到达顶峰。

慢性肾疾病中涉及的蛋白质与氨基酸代谢途径

• ④肾病影响肌酐值：肌酐由肾小球滤过排出，但是不被肾小管重吸收，所以肌酐值一般就是反映肾小球滤过功能。病理性肌酐增高常见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾结石、痛风、高尿酸血症、糖尿病、高血压、高血压肾病、红斑狼疮肾病、肾感染、慢性肾衰竭等。但是在疾病早期或者肾小球功能轻度受损，肌酐一般正常或者轻度升高；在这些疾病后期，肌酐升高就代表肾小球有50%丧失了功能。
• ⑤药物影响肌酐值：有些药物，尤其是经过肾脏排泄或者对肾实质或肾小球有不良影响的药物，会对肾脏造成药物性肾损害，也会让血肌酐出现急性升高。比如非甾体抗炎药长期使用，就会对消化系统和泌尿系统造成损害；比如苯溴马隆是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收促进尿酸从肾排泄，容易在肾小管中造成尿酸浓度增加，使用不当也会导致血肌酐升高。

总的来说，如果痛风患者在治疗痛风降尿酸过程中，某次复诊或复查发现肌酐升高。先不要自我判定是因为药物造成的，还是建议进行复查，排除生理性升高，看是病理性升高还是药物性升高，这样才能有的放矢和对症施治，从病因出发进行治疗。

肾脏的结构与功能

如何才能降肌酐？五种方法让肌酐回落至正常水平

如果痛风患者在检查中发现了肌酐升高，其实也不必要担心。我们要清楚，高尿酸血症及痛风是导致肾损害的基础，尿酸盐结晶的直接作用、高尿酸血症对内皮细胞功能的影响、COX-2及RAs系统的激活、炎症因子的损害、诱导肾小球产生严重的血管病变、高尿酸血症引发的代谢异常、尿酸盐转运蛋白等，都能对肾脏造成影响。

肌酐、尿蛋白等都是痛风患者不容忽视的检测指标

如果是高尿酸血症及痛风引起的急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病或尿酸性肾石病造成的肌酐上升、肌酐清除率下降等情况，如果早期给予恰当的治疗，那么肾脏病变可以减轻或停止发展。这一点是和其他不可逆性肾病有区别的地方。

当然，降肌酐和降尿酸一样，没有特效药但是也有可以治疗的药物。一般来说只要肌酐没有超过443μmol/L且肾脏纤维化程度较低，一般通过正规治疗可以让肌酐降低或者到相对正常的水平。降低肌酐值主要有五种方法，我们可以一起来看一看：

• ①急性抗感染药物抗生素降肌酐：如果是因为自身免疫系统异常出现免疫功能下降，比如频繁感染导致蛋白尿等情况的出现，那么肾功能很容易出现损伤，这时候可以采用抗感染治疗。抗感染治疗主要是采用抗生素进行治疗，尤其针对泌尿系统感染的情况不可缺少；但是选择抗生素时需要避开有肾毒性的药物。
• ②注射葡萄糖或生理盐水降肌酐：如果是因为肾脏内血容量不足、血路减少导致毒素浓缩出现肌酐迅速升高，那么可以进行补液治疗。注射葡萄糖或生理盐水可以改善肾脏缺氧及体内水分不足的情况，让肾脏内血液流速加快、毒素代谢恢复正常，那么肌酐会出现回落。

肾小球滤过率降低是开始肾脏替代治疗，但我们不希望走到透析治疗那一步

• ③激素或免疫制剂降肌酐：如果是因为原发性尿酸性肾病、尿酸性肾结石急性发作或者是急性尿酸性肾病等情况，导致蛋白尿漏出和肾脏有严重的免疫炎症反应，血肌酐升高到200μmol/L以上，那么就需要免疫治疗。这时候及时服用环孢素、他克莫司等激素及免疫抑制药，可以抑制肾脏内炎症反应和降低蛋白尿水平，肌酐也能恢复到正常水平。
• ④沙坦类或普利类降压药降肌酐：肾脏功能异常常常与高血压紧密联系，高血压患者因为肾脏的生理性浓缩作用减弱尿钠排泄，增强肾小管对钠的重吸收；血压的波动也会导致肾功能损伤。因此肌酐和血压都异常的患者，需要进行降压治疗。常用的有沙坦类药物和普利类药物降蛋白和延缓肾功能；但是对于痛风伴发高血压的患者而言，一般是采用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等兼具降血压和促尿酸排泄作用的药物。

部分降压药、降糖药也兼具保护肾脏功能的作用

• ⑤中医中药治疗降肌酐：如果是因为肾脏出现出血或缺氧状态导致肾脏排毒功能下降，那么也可以采用中医中药的方法进行治疗。一般来说临床上采用补肾、清热祛湿化石、活血化瘀等联合使用，同时也会采用健运脾胃、补肺行气等方法来配合；中医疗法包括督灸、推拿、足浴等也能疏通经络、改善血液流通。

血管紧张素转化酶抑制剂、血紧张素II受体阻滞剂在肾功能不全患者使用的随访

痛风患者日常学会护肾，从五个方面避免肌酐异常

对于痛风及高尿酸血症患者而言，在开始降尿酸治疗前、中、后都需要检测肝肾功能，以便医生对降尿酸药物治疗进行及时的调整。一般需要定期复查的内容包括：血尿酸、转氨酶、血肌酐、大便常规、潜血、血压、血脂、血糖、电解质、骨密度以及肾脏彩超等。在这其中，肌酐是比较重要的一项检测内容。

肾脏功能和结构改变诊断方法

如果您在刚开始进行痛风治疗时，肌酐正常；或者在进行治疗后，出现肌酐异常的情况。刘医生的建议是，您可以先通过日常生活的调理保护好肾功能，尤其是注意治疗相关的并发症。在这其中，降血压、降尿酸、降蛋白尿等是避免或延缓肾功能下降的主要措施之一，一般来说，建议患者日常做到这五个方面，以避免肌酐升高或异常：

• ①调理代谢：高血压、高血糖和高血脂等代谢综合征都能导致体内水、酸碱平衡的作用失衡，出现体内代谢紊乱和肾脏受损；尤其是持续的血压升高以及大量蛋白尿是导致肾功能恶化的基础。通俗来说，保肾就要让血压、血糖和血脂受到控制。

蛋白尿如何损伤肾脏

• ②控制尿酸：慢性尿酸性肾病主要由高尿酸血症引起的，因此降低血尿酸并使其维持在300μmol/L以下是其主要治疗措施。控制尿酸的方法包括饮食治疗、降尿酸治疗、碱化尿液治疗、利尿治疗以及中医中药治疗等。
• ③控制肌酸：有些补充剂比如壳聚糖补充剂虽然可以帮助降低肌酐水平，但是有些补充剂可能让肌酐变得更高，尤其是现在流行的蛋白粉等可以让肌肉根据耐力的补充剂。但是如果这些补充剂摄入过多，而未被肌肉充分转化为能量，那么就有可能转化为肌酐。尤其痛风合并肾损伤的患者，应该避免使用肌酸或肌酸补充剂。
• ④控制药物：在服用抗生素、消炎止痛药、解热镇痛药等药物时要遵医嘱服用；在降尿酸时需要根据肾功能情况合理采用药物，别嘌醇和非布司他两种抑制尿酸合成的药物需要根据肌酐清除率调整用药；苯溴马隆不适用于肾功能明显减退或有肾结石的患者，通常使用时需要碱化尿液防止肾结石和尿路结石的形成；降肌酐药物也请勿自行服用，需要在医生指导下用药。

不同降尿酸药物的治疗机制

• ⑤控制饮食：合理选择蛋白质植物来源，如坚果和豆制品可能对降低肌酐水平有作用；但是要避免摄入过多的蛋白质，尤其是煮熟的猪肉、牛肉和羊肉等，这些肉类中天然含有肌酸会导致肌酐升高；合理增加膳食纤维，尤其是是含糖量低的水果、蔬菜、粗粮和谷物等；避免饮用啤酒、白酒、黄酒等酒类以及含果糖的饮料，同时避免吸烟；注意根据肌酐水平摄入水分，保持每日尿量在2000ml以上，促进肾脏排泄功能；但是如果有慢性尿酸性肾病，摄入饮水量需要根据肾功能情况具体调整，避免心力衰竭和急性肾功能衰竭。

根据CKD不同分期，成人的饮食和营养素推荐摄入量