科普：治疗婴儿疼痛为何如此困难？

研究人员之前认为，保温箱可以为早产儿提供成长所需的环境条件。但最近的研究表明，立即与母亲或其他护理者进行肌肤接触，甚至只是听到母亲的声音，都有助于早产儿的健康并减少疼痛。摄影：CRAIG CUTLER

撰文：SHARON GUYNUP

医生们曾经认为，婴儿——尤其是早产儿——是感觉不到疼痛的，即使他们感觉到了，也不会记得。

这听起来有点中世纪医学的味道。上世纪80年代，婴儿接受手术时会被注射肌肉松弛剂，但不会给予任何止痛药。牛津大学研究新生儿疼痛的儿科医生和研究员Fiona Moultrie说道。“当时，人们认为婴儿的大多数行为只是条件反射。”

在接下来的几十年里，研究记录了婴儿行为、应激激素和大脑活动的变化，证明即使是最小的婴儿也会经历疼痛。研究还显示，持续的疼痛可能会破坏儿童神经、社交和运动的短期和长期发育，对37周之前出生的脆弱早产儿来说尤其如此，瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院的新生儿学家和研究员Björn Westrup说道。

得益于医学的快速发展，脆弱的早产儿如今也能存活下来。但早产儿可能要在医院里呆上几周或几个月，不断接受手术，这个过程往往非常痛苦。随着全球范围内早产儿数量的增加，如何降低这类手术的创伤变得至关重要。仅在美国，每年就有38万婴儿早产，或者说每10个新生儿中就有一个早产。在世界范围内，早产儿约有1500万。

医学界试图用布洛芬(用于缓解轻度至中度疼痛)和芬太尼(用于缓解极度疼痛)等药物来控制或防止婴儿的疼痛。不过，对于大多数止痛药物来说，其合适的剂量、有效性或对大脑的影响仍不确定，因此，医院越来越多地采用以发育护理（developmental care）为核心的非药物干预措施，让婴儿和他们的家人在一起，而不是隔离在保温箱中。

意大利奥斯塔，一位母亲正在对进行足跟采血的早产儿说话，采血过程对早产儿来说有些痛苦。日内瓦大学的研究员Manuela Filippa已经证明，早产儿在痛苦的医疗过程中如果听到母亲声音，会增加后叶催产素的释放，后叶催产素能提供强大的神经保护，抵御短期和长期的疼痛影响。摄影：CRAIG CUTLER

这一点至关重要，因为把生病的婴儿和他们的父母分开会加重疼痛和毒性压力，从而引起严重的发育问题，日内瓦大学研究早产儿的研究员Manuela Filippa说道。新生儿重症监护室环境并不理想，里面灯光很亮，监测器不断闪烁，还有各种机器的声音，此起彼伏的说话声，以及偶尔的警报声。

“大脑的成熟是基于感官体验的，”Filippa解释道，“而(传统的)新生儿重症监护室气氛紧张，很有压力感。”

婴儿如何表达疼痛?

早产儿出生后会被迅速从产房转移到新生儿重症监护室。36周以下的早产儿肺部发育不全，可能需要插管并连接呼吸机。他们非常虚弱，不能吮吸，必须通过鼻子或嘴巴插管喂养。护士需要对他们的小脚跟进行采血，每天多达10次。他们身上还连着静脉注射管线和监测仪器的电线等，小小的身体宛如被一张网笼罩。

20世纪80年代初，新生儿重症监护室的护士们联系到了加拿大新生儿医学研究员Celeste Johnston，希望找到一种测量婴儿疼痛的方法。1986年，一些学者发表了论文，证明当婴儿经历痛苦的手术时，他们的心率和血氧水平会发生变化，Johnston也是最早提出证据的人之一。他们的哭声和面部表情印证了她所说的“诚实信号”（honest signaling），婴儿天生就有这种表达痛苦的行为。

“达尔文在19世纪描述了一种特殊的面部表情，现在人们普遍认为这种表情代表了痛苦，”她说道。这非常讽刺，Moultrie指出，“达尔文在进化论和人类情感表达方面的著作中提出了婴儿的概念，即他们是感觉不发达的原始生物，只有反射性行为。”

Johnston后来了解到的情况让她十分震惊，在新生儿重症监护室，婴儿平均每天要经历约14次痛苦的手术。

要了解这些小小的不会用语言的生物如何体验疼痛是极其困难的。“照顾早产儿和生病婴儿的最大挑战之一是他们无法表达自己，”俄亥俄州哥伦布市全国儿童医院的执业护士Erin Keels说道。“我们只能通过他们的行为和生命体征来推断。”

过去的30年里，已经有40种不同的疼痛评分被汇编，用以评估疼痛水平。每一种都包括心率、血氧饱和度、面部表情或身体动作的不同组合。但由于生理机能会因多种原因发生变化，婴儿可能因病得太重或用药过量而无法做出表情，这些评判依据有时并不客观。人们一直在寻求更好方式来理解婴儿是如何感知和体验疼痛刺激的。

“虽然这方面已经有了很大的进展，但我们仍然没有完全了解新生儿的疼痛，”牛津大学的Moultrie说道。她和其他人一直在尝试通过脑电图测试（EEG testing）观察大脑中电活动的爆发以测量疼痛。他们发现了婴儿与疼痛相关的大脑活动模式，现在正被用于临床试验，以测试药物的疗效。它可以彻底改变疼痛治疗。

在后来的研究中，牛津大学的研究人员使用了核磁共振扫描来确定大脑活动。他们发现，成人大脑对疼痛作出反应而被激活的22个区域中，有20个对应的区域在新生儿大脑中也被激活。Moultrie说，有一个区域之前被忽视了，那就是与恐惧和焦虑有关的杏仁核，这可能是因为几天大的婴儿可能还没有产生这些联系。

但仍有很多研究人员不知道婴儿大脑中到底发生了什么。“当你身体很小、发育不全时，疼痛和压力之间的区别并不明显，”Johnston说道。

Filippa指出，与此同时，研究人员正在探索早产疼痛潜在的长期生理影响。例如，与疼痛相关的压力的大小可以预测大脑皮层的厚度。一项研究发现，在学龄期，早产儿(胎龄24到32周)的66个大脑区域中有21个皮层较薄，主要分布在额叶和顶叶。这与运动和认知障碍有关。

早产儿还面临着智商降低、注意力缺陷障碍、记忆问题、社交和情绪控制困难等重大风险。Heidelise Als认为，这至少与感官体验的巨大改变有关，这会影响早产儿未成熟的神经系统。Als是了解早产儿和患病婴儿的身体和行为风险的先驱。

意大利摩德纳大学医院的新生儿重症监护室内，Cristina Iossa正在为她早产的儿子Alessandro唱歌。一些新生儿重症监护室鼓励父母频繁地陪伴孩子。科学家们认为，接触母亲的声音可以刺激新生儿的大脑朝着最佳状态发育，使婴儿更好地理解声音和语言。摄影：CRAIG CUTLER

缓解疼痛的替代方案

然而，如果没有精确的方法来测量疼痛，就很难测试任何给定药物的有效性。20世纪90年代，医生们了解到在重大手术中使用麻醉可以改善手术效果。Moultrie称，过去，插管和使用呼吸机的婴儿会被给予吗啡，现在也依然如此，尽管对吗啡是否能减轻他们的疼痛仍存在争议。同时，药物干预的风险还包括阿片类药物成瘾、戒断、呼吸困难以及可能对神经发育的影响。

止痛药的弊端促使人们寻找其他替代疗法。一种方法是在手术前给婴儿服用蔗糖，因为它可以释放内啡肽，并有可能缓解疼痛。虽然这似乎能安抚他们，降低身体对疼痛刺激的反应，但婴儿的应激激素和反应性大脑信号仍然很高，卡罗林斯卡学院的研究员、儿科专家Nils Bergman说道。其他研究发现，在注射针相关治疗过程中，母乳喂养与襁褓法、搂抱、局部麻醉、音乐治疗或安抚奶嘴等干预措施相比，能更好地缓解疼痛。

物理环境对于减轻婴儿痛苦治疗过程中的压力也很重要。2000年，瑞典的一项试验比较了患病婴儿在传统重症监护室和有父母在场的昏暗、安静、更像子宫的房间中的治疗情况。后者出院更快，在住院期间长得略多一些。

现在，许多新生儿专家认为这种以家庭为核心的护理是未来的趋势。最有效的方法之一是袋鼠妈妈式护理，即将婴儿皮肤贴在母亲或父亲的胸前。

这一方法最早由哥伦比亚的儿科医生Edgar Rey提出，1978年，他开始在波哥大的妇幼保健院以此方法治疗。当时，大约70%的早产儿会死在拥挤的新生儿病房。Rey偶然发现了一篇报道，描述了一只袋鼠如何将花生大小的发育不全的幼崽抚养到她自身体重的四分之一左右。袋鼠妈妈一直将幼崽放在育儿袋里，并通过皮肤对皮肤的接触来保持温暖。

Rey发现，人类婴儿也可以从该方法中获益，茁壮成长。实施这项技术后，早产死亡率果然大幅下降。最近，世界卫生组织估计，袋鼠式护理每年可以挽救45万人的生命。

多年后在加拿大，Johnston发现，在新生儿重症监护室进行常规手术时，皮肤接触提供了一种平静的环境，婴儿都表现出了较温和的疼痛反应，恢复得更快。

Filippa研究了其他以家庭为基础的干预措施的效果，包括母亲的声音如何减轻孩子的痛苦。在意大利的帕里尼医院，她的团队监测了20名早产儿的每日足跟采血测试，母亲会和他们说话或唱歌。治疗过程中听到母亲的声音能显著改善婴儿的疼痛评分。唱歌也有帮助，但作用不大。

研究小组在检查婴儿听到母亲声音后的激素变化时，发现后叶催产素水平大幅上升。后叶催产素有时被称为依恋荷尔蒙，在调节疼痛、压力和社会行为方面起着关键作用。 Filippa解释说，它还能保护早产儿的大脑免受炎症影响。

后叶催产素水平越低，情绪大脑——下丘脑——就越不发达。结果就是“你面对压力事件的能力更弱，对疼痛的反应更强烈，”Filippa说道。“催产素对疼痛的短期和长期影响有很强的神经保护作用。”

争取实现零分离

Westrup在2010年透露，即使是最小的、病得最严重的婴儿，也会因为父母的全天候陪伴而受益。值得注意的是，他们的肺部问题变得更少，住院时间也大幅缩短。此后，瑞典重新设计了许多新生儿重症监护室，使父母可以与婴儿一起生活，即使是在高度重症监护的情况下。疫情之前，兄弟姐妹也可以前来探望。

这种“零分离”方法需要综合考虑，兼顾到母亲：至少50%的早产儿母亲有其他健康问题，需要产科护理。一些国家正在建造新的新生儿重症监护室，为家庭提供单独的房间。但是，大多数人需要政府的支持，才能投入几个月的时间来照顾他们的病儿。

在瑞典，国民医疗覆盖了这些费用，政府会向父母支付长达35周的补贴；这种补贴可以延长到61周。在同样提供医疗保险的加拿大，母亲和父亲都有权享有240天的带薪假期。

美国的情况则大不相同。在美国，如果母亲在员工人数等于或超过50人的公司工作，可以享受12周的无薪假期。美国是仅有的六个没有带薪产假的国家之一。目前，美国国会正在考虑将为期四周的带薪家庭假纳入一项1.85万亿美元的国内政策法案，但该法案可能遭到反对。美国还缺乏全国性的医疗保险，而且拥有世界上最昂贵的医疗保健系统。

Westrup和Bergman强调，我们不应该等到新生儿病房重建或所有的经济条件都到位后才采取行动。大量证据表明，我们需要改变这个体系，接受“零分离”。让护士和医生学会这种发育护理将会给孩子们一个更健康的未来。

全国儿童医院的Keels对早产儿护理的发展和研究持乐观态度，这些研究将继续为最优方法的出现提供信息。“我希望在不久的将来，我们将有更多的知识和更好的方法来评估疼痛，这样我们就可以在床边进行真正个性化的治疗。”

（译者：陌上花开）