乙肝后肝癌的诊治（3.1版）

（一）病因：

1、导致肝癌的病因很多，乙肝病毒、丙肝病毒、酒精性、黄曲霉毒素等，其中，乙肝是中国肝癌最常见的病因。

2、年龄、糖尿病、乙肝高病毒复制、肝硬化、抽烟、饮酒均是肝癌的危险因素。

（详细可账号内搜索：《一文汇总，肝癌的预防（4.6版）》）

（二）诊断：

1、肝脏彩超是比较简单的筛查肝癌的方式，若肝脏彩超提示：肝脏占位，就需要进一步的利用增强CT/增强MRI/PET+甲胎蛋白辅助诊断。肝癌的诊断，不需要借助病理活检，影像学+甲胎蛋白就可以诊断。

2、肝癌一般有肝硬化背景，极少有从正常肝脏直接跳跃到肝癌阶段的情况，当然还是有，只是极少。

3、发现疑似肝癌，要进一步做胸部+全腹部增强CT，除了明确诊断，更需要进一步明确是否有远处转移。

（三）治疗：

1、 抗病毒治疗：

乙肝后肝癌，若表面抗原阳性，均建议进行抗病毒治疗。可选药物，恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦。若乙肝DNA病毒不高，可以选用恩替卡韦。抗病毒药物之间的更换，并不会增加肝癌的风险。肝癌的治疗，重点还是针对肿瘤的治疗。治疗乙肝只是同时进行，单抗病毒就可以了，直到表面抗原转阴为止。

2、针对肿瘤的治疗：

1）早中期：

首选外科切除、肝移植，肝移植是肝癌根治性治疗手段之一。原则上若评估能够手术，先考虑外科手术方案。

肝脏储备功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期患者，在部分Ⅱb期和Ⅲa期患者，可以考虑手术切除。

若肝癌病理提示存在血管侵润和脉管转移。一般提示晚期，若不能手术切除干净，还需要追加治疗方案。

2）中晚期：

① 经动脉化疗栓塞术（TACE）：

优点：1、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻等。 2、机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管齐下疗效好，毒性较全身化疗小。3、操作简单易行，安全可靠。4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒。5、可以重复进行，诊断造影清晰，便于对比。6、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。

缺点：1、肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟安偷生”。2、操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。3、对正常肝细胞仍有损伤，少数病人甚至出现肝机能不全。 4、对癌块太大者疗效欠满意。 5、有的病人一次治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。

② 局部消融治疗：

优点：1. 微创,病人损伤小,恢复快；2. 安全、无放化疗毒副作用、不损伤免疫系统；3.冷循环微波针既可单独施行，也可与化疗、放疗、介入或手术疗法结合；4.对原发性小肝癌的治疗效果不亚于开刀：对于单发肿瘤直径≤3cm的小肝癌，消融多可获得根治性消融。5.因损伤轻微，病人可多次接受该手段治疗。

③ 放射性碘粒子植入治疗：

④ 放射治疗：

⑤ 药物治疗：索拉非尼、仑伐替尼、纳武利尤单抗；

参考文献：

1、中华医学会肿瘤分会，原发性肝癌诊疗规范（2019年版）