空腹血糖降不下来怎么办？控制黎明现象是关键！

摘自：医界 作者： charlene

案例

刘大爷今年70岁，有糖尿病病史10余年，2年前开始使用胰岛素治疗，平时比较注重血糖控制，饮食控制严格，监测较频繁，近1周来发现睡前血糖较平稳，但从凌晨3-4点时血糖开始升高，直到早上9时左右达高峰。临床上把这种现象称为“黎明现象”。

什么是“黎明现象”？

黎明现象（dawn phenomenon，DP）的概念最早由1981年Schmidt等提出，作者当时观察到在1型糖尿病患者中存在清晨空腹和早餐后的血糖异常升高，并称之为“黎明现象”。

1984年Bolli等在2型糖尿病患者中也报道了这一现象。

自此之后,黎明现象逐渐得到了广泛的重视和研究,有关特征和概念得到进一步的阐述和完善。

目前黎明现象较公认的定义为：糖尿病患者夜间血糖控制良好、亦未发生低血糖事件，仅于清晨短时间出现自发性血糖明显升高或胰岛素需要量显著增高的现象^[1]。

一般建议将“黎明现象”的高血糖定义为当血浆葡萄糖水平高于夜间最低值至少10 mg/dl或胰岛素需求量比夜间最低值增加20%^[2]。

黎明现象对糖尿病患者的危害

黎明现象的出现常常标志着糖尿病病程的进展与血糖的恶化。

在一项130例2型糖尿病患者中进行的研究^[3]，将患者按照不同的糖化血红蛋白（HbA1c）水平分为5组：

1组：<6.5%（n=30）

2组：6.5%～6.9%（n=17）

3组：7%～7.9%（n =32）

4组：8%～8.9%（n =25）

5组：≥9%（n =26）

通过动态血糖监测系统记录患者的24h血糖。

结果发现，从第1到第5组患者的血糖水平逐步增加呈阶梯式恶化。

起初是1组和2组之间出现日内餐后血糖的差异(6.4mmol/L vs 7.7mmol/L，P =0.0004)，然后是2组和3组之间出现清晨血糖（即黎明现象）的差异(7.5mmol/L vs 9.3mmol/L，P=0.0003)，最后是3组和4组之间出现夜间基础血糖的差异(6.3mmol/L vs 8.4mmol/L，P<0.0001) (图1)。

图1 动态血糖监测系统记录的5组2型糖尿病患者的24h血糖变化曲线. 1组（蓝色）：HbA1c＜6.5%；2组（红色）：6.5%≤HbA1c＜7%；3组（绿色）：7%≤HbA1c＜8%；4组（橙色）：8%≤HbA1c＜9%；5组（紫色）：HbA1c≥9%

也就是说，2型糖尿病患者的病程进展中血糖水平的进行性恶化经过3个步骤。

首先是三餐餐后血糖水平升高，最后发展到持续性的夜间基础血糖水平的升高，而黎明现象的出现是病程进展的中间环节。

黎明现象还会影响整体血糖控制。

在我国进行的一项研究^[4]纳入128例2型糖尿病患者，按照空腹血糖与夜间血糖最低点的差值（əG）≥20mg/dL、əG≥10mg/dL以及胰岛素增量≥20%来定义“黎明现象”，分别统计其发生率，同时比较24h平均血糖水平标准差（SDBG）、高血糖曲线下面积（AUC）、平均血糖波动幅度（MAGE）和日间血糖平均绝对差（MODD）等在“黎明现象”组与对照组中的变化。

发现əG≥20mg/dL、əG≥10mg/dL以及胰岛素增量≥20%时的黎明现象发生频率分别为64.8%、85.2%和59.4%；在əG≥20mg/dL及胰岛素增量≥20%时，SDBG、AUC、MAGE和MODD均较对照组显著升高（P<0.05）。

该研究提示黎明现象在2型糖尿病患者中发生频率很高，同时会影响整体血糖控制，加剧血糖波动。

黎明现象该怎么处理？

Monnier等^[5]在研究中指出，无论是单用还是联用，目前尚无任何一种口服降糖药物能够有效地控制“黎明现象”。

Porcellati等^[6]建议存在“黎明现象”的糖尿病患者，无论HbA_1c是否达标，均应使用基础胰岛素治疗以实现良好的血糖控制。

人胰岛素由于作用时间短，睡前注射无法使其作用时间延续至黎明时分，因此无法发挥控制“黎明现象”的作用。

基础胰岛素类似物相比于人胰岛素更加接近健康人群的胰岛素曲线，作用时间长，可以在不增加剂量且不增加低血糖风险的情况下有效控制黎明时分的空腹血糖，从而有效抑制“黎明现象”的发生^[2]。

参考文献：

1 苏杭, 周健, 贾伟平. 糖尿病黎明现象及延伸黎明现象的研究进展[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2015(8).

2 张远明, 窦京涛. 对"黎明现象"的思考[J]. 中华糖尿病杂志, 2016, 8(1):60.

3 Monnier L , Colette C , Dunseath G J , et al. The Loss of Postprandial Glycemic Control Precedes Stepwise Deterioration of Fasting With Worsening Diabetes[J]. Diabetes Care, 2007, 30(2):263-269.

4 朱鋐达, 常宝成, 郭振红, et al. "黎明现象"不同诊断标准比较及其对血糖波动的影响[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2016, 32(2):117.

5 Monnier L , Colette C , Dejager S , et al. Magnitude of the Dawn Phenomenon and Its Impact on the Overall Glucose Exposure in Type 2 Diabetes[J]. Diabetes Care, 2013, 36(12):4057-4062.

6 Porcellati F , Lucidi P , Bolli G B , et al. Thirty Years of Research on the Dawn Phenomenon: Lessons to Optimize Blood Glucose Control in Diabetes[J]. Diabetes Care, 2013, 36(12):3860-3862.