国医大师贾六金：小儿感冒发热诊治八要

小儿感冒发热诊治八要

小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫表不固，藩篱不实，最易邪干。

六淫邪气自皮毛、口鼻侵入，客于肺卫，导致腠理开阖失常，卫阳被遏，郁而化热，出现发热、恶寒为主症的一系列外感症状，是小儿时期最常见、多发的一种病证。

及时而准确地辨证施治，可防传防变，防兼防夹，减轻症状，缩短病程，早日康复。

根据临证需要，总结整理出诊断治疗外感发热的八个要点，明显简切，有裨于掌握使用。

一、表里先后遵古训

一般而论，凡有表证当通过宣发肺气、调畅营卫、开泄腠理等作用，使外感六淫之邪随汗而解。但病证往往是表里混杂出现，并不单纯，在诊治外感发热性疾病时，必须辨清标本先后、轻重缓急来决定治疗原则。

正如《素问·标本病传论》说“知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行。”表证多具备新发病、邪在外、症较重、病情急的特征，在标与本的关系中属于标的方面，应当急则治其标。

《医学心悟》告诫后学“医家误，失标本，缓急得宜方是稳，先病为本后为标，纤悉几微要中肯。”

《伤寒论》对标本理论的运用更是炉火纯青，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解”“本发汗而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆”都是讲的有表证先治表，只要表证存在，未传未变，仍当继续解表，不可攻下治里，否则就是违反原则。

二、风寒风热辨别清

小儿感冒，风热证、风寒证居多，暑邪感冒因有严格的季节性，相对较少。

对风热、风寒两证的鉴别，虽主证有不同，舌、脉有区别，看似简单，其实有难度。比如恶寒和恶风，这种主观感觉，医者虽可胸中了然，但指下难明，需要有一种客观体征作为诊断要点。

贾老辨别首先看口咽部，咽峡发红，咽部疱疹，软腭充血，有红斑、出血点，但见一症即可辨为风热证；

咽不红，脸色苍白，面颊鬓角、上臂外侧皮肤如鸡皮状，毫毛直立，摸之碍手，是风寒证的诊断要点。

三、警惕温疫防误诊

温疫是感受疫疠之邪而发生的多种急性传染病的统称。

常见的一些急性传染病的前驱期，临床表现通常是非特异性的，如发热、咽痛、疲乏无力、食欲下降、头痛身痛等，为许多传染病所共有，非常类似小儿感冒症状。

一般持续1～3天后，传染病所特有的症状和体征会充分显现，如麻疹、水痘、猩红热、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等，还要注意有无黄疸、肝脾肿大、脑膜刺激征等，注意鉴别，以防误诊误治。

传染病的早期诊断，要详细认真询问预防接种史和传染病史，根据疾病早期独特的症状和体征，如麻疹的柯氏斑，结合流行病学资料及实验室检查进行综合分析确定，做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。

四、病情复杂多兼证

小儿发病容易，变化迅速，感冒后常出现兼证，可有夹痰、夹滞、夹惊。

除此之外，还有一些兼证也很常见。

一是腹痛，腹部为外邪所侵，客于肠胃之间，使气机不畅、经络不通而发生腹痛，多为并发急性肠系膜淋巴结炎。

二是颈部臖核肿痛，为外感风热、痰毒互结而成，症见颈部臖核肿大疼痛，相当于西医单纯性颈淋巴结炎。

三是耳痛，风热之邪犯表亦可伤及孔窍，或已有肝胆火热循经上乘，内外合邪，蒸灼耳道，壅遏经脉而致耳痛，属于现代医学急性卡他性中耳炎。

常继发于急性上呼吸道感染、急性鼻炎、腺样体肿大，炎症直接蔓延到咽鼓管，管腔黏膜充血肿胀，妨碍鼓室正常通气和引流而发病。

年幼儿用手抓耳，拍打头部、哭闹、烦躁不安，年长儿常自诉耳痛、耳鸣、耳闭塞感或胀满感等。

风热感冒兼耳痛为多，治疗应在辛凉透表、清热解毒的基础上，清泻肝胆之火，如龙胆草、夏枯草、丹皮等。

五、发热早期防惊风

感冒发热早期易兼夹急惊风，多因小儿感受风热时邪，郁于肌表，化热化火，热极生风，风助火旺，风火相煽，引动肝风，出现发热、项强、神昏、抽搐等症，西医学称热性惊厥。

它的发作多与发热性疾病中体温骤然升高有关，70%以上与上呼吸道感染有关。

儿童患病率3%～4%，首发年龄为6个月到3岁，男孩多于女孩。在一次发热疾病过程中只发作一次，惊厥持续时间不超过10分钟，属于单纯型热性惊厥。

如惊厥发作形式局限或不对称，持续时间≥15分钟，24小时内反复多次发作或复发总数≥5次，就符合复杂型热厥的诊断标准，是癫痫的危险因素之一。

我国元代医家曾世荣早在1294年就注意到惊后成痫的可能性，《活幼心书·卷中》云“所谓惊风三发便为痫”。

在防治小儿惊风方面，古代医籍颇多记载，《幼科证治准绳》仅关于小儿惊风的方剂就汇集了300余首。

关于惊风的先兆，早在唐代已有详细观察，唐·孙思邈在《千金方》中记载了二十余条，如“手白肉鱼际脉黑、鼻孔干燥，大小便不利，眼不明上视喜阳”等惊风先兆。

王清任亦总结了二十种惊风先兆症状，如“顶门下陷，昏睡露睛，口中摇舌，不能啼哭，哭无眼泪，但见一二症，则知将来必抽”。

在王清任看来，治惊风“古方不效”，医者无策，“将欲抽风之前，必见抽风之症”告知病家，也是一种责任。

相比上述孙思邈和王清任两位医家对惊风先兆的总结，清·沈金鳌在《幼科释谜》中所述“凡乳儿欲发惊风者，先神志不足，恍惚惧人，劄目上视，左顾右盼，伸手握拳，闷郁努气，情志不如寻常，皆惊风先兆”较切合临床实际。

如有惊风既往史的小儿，家中常留一些药品如中成药安宫牛黄丸，西药地西泮、丙戊酸钠片和苯巴比妥片等以应急也是很好的措施。发作即刻，针刺人中、合谷、涌泉、百会等有效。

六、遍身微汗要记准

《素问·阴阳应象大论》说“其在皮者汗而发之”，发汗是治疗表证的大法，但要运用得当，若发汗不彻，腠理闭塞，营卫不通，病邪深入，易流传经络；发汗太过，会导致伤阴伤阳，邪未尽解，正气已虚。所以在汗法的具体运用上既要遵循法度，也要寻找规律。

张仲景运用汗法为医者“垂方法，立津梁”。《伤寒论》桂枝汤方煎服法中昭示后人“温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。

遍身微汗是一种最佳状态，标志着腠理开，营卫和，肺气畅，血脉通，外感六淫之邪随汗而解。

至于“遍身”如何掌握：凡下肢特别是小腿微微有汗，即表明全身汗已发透。

七、有汗身凉脉需静

“脉静”一词源自《伤寒论》“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”“静”是相对于脉数疾而言，意为脉证相符，病情未发生变化。

后世医家常用“脉静身凉”表述表解里和，邪去正安，病已康复。此处的“脉静”应理解为脉象已正常，应指和缓，往来甚匀，不疾不徐，如春风杨柳舞风之象。

感冒发热，脉象多见浮数或浮紧。《濒湖脉诀》讲“数而弦急为紧脉”“紧来如数似弹绳”，紧脉包含在数脉之中，随着表邪透解，病因清除，体温逐渐降至正常，此时表现为皮肤湿润，一般要持续数小时至一两天，脉象由数、紧变为和缓，神清气爽，霍然而愈。

八、热退复升详审因

感冒发热如果表解、便通、食消、热清，疾病即愈，若热退后复升，要认真详细察辨，如汗不如法，病重药轻，劳复食复，兼变证蜂起等，小儿多见食复和兼变证。

《素问·热论》“病热当何禁之？岐伯曰病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”

小儿发热初降，消化功能尚未恢复正常，过食肉食或食量过大，会引起病情复发。

兼变证的出现也很常见，如结合现代医学，要考虑病毒和细菌的合并感染，以及支原体、EB病毒的合并感染，需要重新辨治。

摘自：贾六金中医儿科经验集／贾六金，薛征主编．—北京：人民卫生出版社。