​国医大师贾六金：（拉肚子）泄泻证治十九条

泄泻证治十九条

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或泻下如水样为主的一种小儿常见病。一年四季均可发生，尤以夏秋两季为多。

贾老师详细总结了泄泻证治十九条，并做了专题讲座，包括：感寒伤湿泻、湿热泻、食滞胃肠泻、肝气乘脾泻、飧泻、脾胃虚弱泻、脾胃虚寒泻、惊泻、疳泻、表邪内陷泻、肺燥肠热泻、湿阻脾胃泻、寒热互结泻、湿泻、痰泻、寒厥亡阳泻、滑脱泻、热结旁流泻、正虚邪恋泻共十九个证型。

一、感寒伤湿泻（风泻、风寒泻、寒湿泻）

证候：泄泻清稀如水，多有呕吐，腹痛肠鸣，脘闷食少，或有恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔白腻，脉濡缓多数。

证候分析：外感风寒之邪，卫阳被郁，则发热恶寒头痛，肢体酸痛；或过食生冷，脾失健运，湿浊内阻则气机不畅，脘腹疼痛食少；湿滞胃肠则清浊不分，饮食不化，传导失司，呕吐，大便清稀等。

治法方药：疏风散寒，解表化湿，代表方为藿香正气散。

本证属表里同病、表里同寒、外有风寒、内有寒湿，治必表里双解，表寒重加荆芥、防风，内寒重加草果，草果治疗寒湿阻滞脾胃、腹痛吐泻尤为适宜。

二、湿热泻（热泻、火泻、饮泻、暑湿泻）

证候：发热，泻下急迫，注下如水，或泻下黏稠，后重不爽，肠鸣腹痛，痛泻阵作，粪色黄褐而臭，肛门有灼热感，烦热口渴欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉数疾。

证候分析：湿热之邪或夏令暑湿之邪伤及肠胃，传化失常发为腹泻。肠中有热故暴注下迫。湿热互结下注，故泻而不爽，肛门灼热，稠黏秽臭。邪犯肌表，故有发热。尿少，口渴欲饮为热盛伤津，苔黄脉滑数疾为湿热内盛之象。

治法方药：清热利湿，代表方为葛根芩连汤。

本证属表里同病，应表里双解。腹痛腹泻阵作为主，称为“火泻”。饮多泻多称为“饮泻”。发生在夏季，兼有自汗、面垢、烦渴等称为暑泻。暑为热邪阳邪，暑多夹湿，名称不同，但湿热之邪作祟则已。湿热泻临床最为多见，感染性腹泻多属此证。

三、食滞胃肠泻（伤乳泻、伤食泻、伤乳食泻，胃泻、食滞胃肠泻）

证候：腹痛肠鸣、泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化食物，脘腹痞满，嗳腐吞酸，不思饮食，舌苔垢浊厚腻，脉滑。

证候分析：饮食不节，伤乳伤食，宿食内停，阻滞胃肠，传化失常，故腹痛肠鸣，脘腹痞满；宿食不化而浊气上逆，嗳腐酸臭；腐物下趋则泻下臭如败卵；泻后浊气泄出，故腹痛减轻。苔厚腻，脉滑为宿食内停之象。

治法方药：消食导滞，代表方为保和丸。

辨证要点为腹痛、腹胀、便次不多，粪臭如败卵，泻后痛减。

四、肝气乘脾泻（痛泻）

证候：平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因恼怒、情绪紧张，发生腹痛腹泻，泻后仍腹痛，苔薄白，脉弦而缓。

证候分析：七情所伤，气机不利，肝失条达，横逆犯脾，脾失健运，土虚木乘，脾受肝乘，升降失常。

治法方药：抑肝扶脾，代表方为痛泻要方。

本病多见于成人，西医称“动力性腹泻”，因胃肠功能紊乱引起。治疗时痛泻要方应与柴胡疏肝散合用，方中白术、白芍应重用，方可收效。

食滞胃肠泻和本证均有痛则欲泻，前者是泻后腹痛减，后者泻后腹痛不减。

五、飧泻（水谷泻）

证候：倦怠懒动，四肢乏力，食而不化，口不知味，泻物完谷不化，小便次数多，舌质淡，脉缓。

证候分析：多由脾胃虚弱，土衰木盛，清气不升，不能运化水谷水湿所致。

治法方药：补中益气，代表方为补中益气汤。

本证的诊断要点是完谷不化，小便次数多。在病机上与肝气乘脾泻有相同之处，都与土虚木乘有关，但各有侧重，肝气乘脾泻重在肝盛，飧泻证重在脾虚。升阳益胃汤治本证疗效亦可，但要减黄连倍芍药。

《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泻”，贾老认为正常状态是寒主凝降而生浊，热主升散而生清，若清气在下，热邪下迫，脾胃失其冲和之气，使水谷不能消化而发生飧泻。

《素问·阴阳应象大论》又说：“春伤于风，夏生飧泄”。雷丰《时病论》讲述最为详尽，他说“风气通于肝，肝木之邪，不能调达，郁伏于脾土之中，中土虚寒则风木更胜，而脾土更不主升，反下陷而为泻也。”

谈到病因，雷丰提出了五种致病之因，有风邪、木胜、寒气、脾虚、伏气。“春伤于风，夏生飧泄”说明是风邪致病；“厥阴之胜，肠鸣飧泻”“岁木太过，民病飧泄”，据此而论是木盛致病；“胃中寒则腹胀，肠中寒则飧泻”，据此而论是由寒致病；“脾胃者，虚则胀满，肠鸣飧泻食不化”，据此而论是由脾虚致病；虚邪中人，感而未发，舍于肠胃，由此而论是与伏气相关。

六、脾胃虚弱泻

证候：大便时溏时泻，水谷不化，特别是进食油腻之物则大便次数增多，四肢乏力，形体消瘦，胸脘闷胀，面色萎黄，苔白，脉细缓。

证候分析：脾胃虚，清阳不升，运化失职，故大便稀溏。运化失司，故饮食减少，脘腹胀闷，食后作泻。久泻不止，精微不布，气血来源不足，故面色萎黄，肢倦乏力。

治法方药：健脾益气，代表方为参苓白术散。

辨证要点为脘腹胀满，进食后腹泻，一日3～4次，四肢乏力，面黄肌瘦，体重常低于同龄均值，病程较长。

七、脾肾虚寒泻（五更泻、肾泻、肾阳虚弱泻、洞泻、中寒泻、脐寒泻、脾胃虚寒泻）

证候：久泻不愈，或五更泄泻，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，不思饮食，神疲乏力。舌质淡，苔白，脉沉细。

证候分析：脾阳不振，运化失常，故久泻不愈；黎明之前正值阴气盛极，阳气萌发之际，阳气当至不至，阴气极而下行，故出现五更泻；肾阳虚衰者脾亦不暖，阳不温布，阴寒内生，故形寒肢冷，腰膝酸软。

治法方药：温补脾肾，代表方为七神丸合附子理中丸。七神丸（《医学心悟》）：肉豆蔻、吴茱萸、广木香、补骨脂、白术、茯苓、车前子。

在施治时要进一步辨别偏于脾阳虚寒还是偏于肾阳虚寒，成年病人多表现为五更泻，以肾阳虚为主；小儿则表现为久泻不止，偏于脾阳虚。

七神丸中有白术、茯苓健脾渗湿，比四神丸更能紧扣病机。脾与肾在生理上是先后天关系，脾阳根于肾阳，肾又依赖水谷充养；

病理上互相影响，肾阳不能温煦脾阳，则下利清谷、五更泄泻，脾阳久虚可损及肾阳，终成脾肾阳气俱虚之证。

八、惊泻

证候：小儿夜卧不安，昼则惊惕，粪稠若胶，色青如苔。

证候分析：因神气怯弱，暴受惊恐，《素问·举痛论》说：“惊则气下”。惊恐使气机逆乱，肝脾不和，引起泄泻。

治法方药：益脾镇惊，代表方为益脾镇惊散加味（人参、白术、茯苓、甘草、钩藤、朱砂、蝉蜕）。

辨证要点是夜卧惊哭，粪黏稠，色绿。小儿粪便的颜色也可作为诊断辨证的线索，母乳喂养粪色金黄，人工喂养粪色浅黄，以食物为主是褐黄色。

如白陶土样便多为胆道梗阻、消化不良，绿色黏液便要排除肠道感染。

九、疳泻

证候：面黄肌瘦，肚大青筋，毛发憔悴，水谷不分，频频作泻等。

证候分析：饮食失节或喂养不当，脾胃受损，不能运化水谷，日久水谷精微不能吸收，身体失于滋养，渐至形体羸瘦。是虚实并见的夹杂证。

治法方药：益气健脾、清热利湿、消食导滞，参苓白术散、肥儿丸、消疳理脾汤、清热和中汤均可选用。以清热和中汤（《医宗金鉴》）为佳。

方药组成：炒白术、陈皮、厚朴、赤苓、黄连、神曲、谷芽、使君子、泽泻、生甘草。

疳泻只是疳积的一个症状，《医宗金鉴》对疳证记载详尽，尤对病因病机及证候认识深刻：“大人为劳小儿疳，乳食伤脾是病原，甘肥失节生积热，气血津液被熬煎。初患尿泔午潮热，日久青筋肚大坚，面色青黄肌肉瘦，毛发憔悴眼睛现。”

本病西医属蛋白质-能量营养不良，主要表现是消瘦，皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮肤干燥、弹性差，肌肉松弛萎缩，反应差，体温低，无食欲，腹泻便秘交替，下肢可以出现可凹性水肿，脉细而缓。

十、表邪内陷泻

证候：发热恶寒、头项强痛，泄泻，苔白，脉浮。

证候分析：太阳之邪，不得外解，内迫阳明，下走大肠，使大肠传导失职，水谷不别，引起泄泻。证虽属里，但由表证引起。

治法方药：逆流挽舟，代表方为葛根汤。

表里同病，表寒而里未热。《伤寒论》太阳阳明合病必自下利，葛根汤主之。太阳少阳合病自下利者，与黄芩汤。阳明少阳合病，皆言必自下利，大承气汤。

《注释伤寒论》说“以邪气并阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚，寒邪气甚，客于二阳则里虚，故必下利，用葛根汤以散经中寒邪。”

上呼吸道感染和流感，部分病人会出现腹泻水样便，是因为病原体毒素可使胃肠道黏膜糜烂、出血，上皮细胞坏死脱落，导致胃肠黏膜屏障功能破坏，使胃肠道功能紊乱，出现腹泻，与本证的临床表现近似。

十一、肺燥肠热泻

证候：病初为咽喉发痒，干咳无痰，咳甚时痰黏带血，胸胁牵痛，腹部灼痛，水泻如注，腹痛，肛门热痛。

证候分析：本证多发于秋令燥热偏盛季节，燥邪伤肺，肺热下移大肠所致。

治法方药：润肺清肠，代表方为阿胶黄芩汤（《通俗伤寒论》方），方药组成：阿胶、黄芩、杏仁、桑皮、白芍、甘草、车前子、甘草梢、生糯米。

本证属于表里同病，肺与大肠相表里，燥邪伤肺，气虚不固，清浊混杂而下，出现泄泻。

诺沃克肠炎和空肠弯曲菌肠炎，都是先有上呼吸道感染的症状，如咽痛咽痒、咳嗽、流涕等症，随后出现腹泻。

十二、湿阻脾胃泻（湿困中焦）

证候：本证多见夏秋雨湿较盛季节，发病较缓，病势缠绵，病程较长。主要表现为身热不扬，脘腹痞满，恶心欲吐，大便溏泄，小便浑浊，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，苔白腻，脉濡缓。

证候分析：湿邪郁阻脾胃，湿中蕴热，故身热不扬，湿浊困阻中焦，气机被郁，则脘腹胀满。脾胃升降失职，浊气上逆则恶心欲吐。湿邪下趋则大便溏泄。口不渴，渴不欲饮或渴喜热饮，均系湿邪内阻之象。

治法方药：燥湿化浊，清利湿热，代表方为雷氏芳香化浊汤，药物组成：藿香叶、佩兰叶、陈皮、姜半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶。三仁汤亦可选用。

十三、寒热互结泻

证候：心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。

证候分析：伤寒汗出表解后，脾胃损伤，升降功能失常，邪热自外内陷，寒自内生，寒热互结，升降失司而致泄泻。

治法方药：和胃散结，代表方为生姜泻心汤。

《伤寒论》中，生姜泻心汤证与甘草泻心汤证在症状和病机上有共同之处，药物组成相差无几，但病因不同，生姜泻心汤证是胃虚食滞，水谷不运，以生姜为君药，后者是再次误下，胃气重虚，客气上逆，以甘草为君药。

寒热互结泻多见于急性肠炎。

十四、湿泻（水泻、濡泻、溏泻、鹜泻）

证候：脘腹胀满，肠鸣，水样便，量多，腹部不痛，小便短少。证候分析：夏秋季节，湿邪损伤脾胃，脾虚不能运化水湿所致。

治法方药：和中利湿，代表方为胃苓汤。辨证要点为水样便，量多，肠鸣，腹部不痛。

本证应和湿阻脾胃泻进行鉴别。

本证病程短，无热象；湿阻脾胃泻病程长，因湿中生热，有身热不扬等症。

十五、痰泻

证候：时泻时止，或多或少，或泻下白胶样物，头晕恶心，胸腹满闷，病程缠绵，久治不愈，脉弦而滑。

证候分析：因脾气虚弱，生湿生痰，痰积于肺，脏病及腑，因而致泻。久泻不止，正虚邪恋，缠绵难愈。

治法方药：健脾化痰祛湿，代表方为六君子汤。本证多见于慢性结肠炎、慢性痢疾和肠结核。

十六、寒厥亡阳泻

症状：下利清谷，四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，神衰欲寐。苔白滑，脉细微欲绝。

证候分析：暴泻伤阳，或寒邪深入少阴，肾中阳气衰微，心脾之阳气亦衰，阴寒独盛之危候。

治法方药：回阳救逆，代表方为四逆汤。

本证“下利、手足厥冷，无脉，灸之不温，脉不至，反微喘者死”，属低血容量性休克。

由于重度脱水，有效循环血量锐减，导致重要生命脏器和组织循环灌流不足，功能代谢发生了严重障碍，出现了面色苍白，皮肤湿冷，四肢厥逆，脉搏呼吸增快，血压下降，脉压缩小，烦躁不安等症，证候极其凶险，应立即抢救治疗。

十七、滑脱泻

证候：泄泻日久不愈，滑脱不禁，日夜无度，多有脱肛，腹痛喜温喜按。舌淡苔薄白，脉沉缓无力。

证候分析：大便久泻，不能固摄，致脾肾俱虚，中气下陷，下元虚寒。

治法方药：涩肠固脱，代表方为真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》），方药组成：人参、当归、白术、肉豆蔻、肉桂、炙甘草、白芍、广木香、诃子、罂粟壳。

各型腹泻日久不愈，都会出现滑脱不禁表现。辨证要点是久泻并有脱肛。

十八、热结旁流泻

证候：脐腹疼痛，按之坚硬，下利清水，色纯清，口舌干燥，脉实。

证候分析：内热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，臭秽不可闻。热灼津液故口咽干燥。

治法方药：通因通用，代表方为大承气汤。

《实用内科学》第8版，在“便秘”一节中这样说：便秘病人在排便时由于粪块嵌塞于直肠腔内难于排出，但有少量水样粪质绕过粪块自肛门排出，而形成假性腹泻。在治法上从现象上看是通因通用，从本质上看还是塞因通用。

十九、正虚邪恋泻

一般见于两种情况：

（1）由抗生素诱发的肠炎：

小儿因支气管肺炎等肠道外感染时，长期大量使用广谱抗生素，可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或白念珠菌等大量繁殖，引起药物较难控制性肠炎，称之为“抗生素相关性腹泻”。

常见有：

①金葡菌肠炎。临床表现为发热，呕吐，腹泻，大便暗绿色，量多带黏液，少数为血便。

②真菌性肠炎，2岁以下多见，病程较长，常伴有鹅口疮，为白念珠菌感染所致，大便次数增多，为黄色泡沫样便带黏液，或可见豆腐渣样物。

（2）感染性腹泻的迁延期和慢性期：

确诊为感染性腹泻，经过正规抗生素的治疗，症状有一定减轻，但大便次数仍多。一日3～4次不等，倦怠乏力，食欲不振，大便常规检查仍有白细胞，红细胞或脓球。

证候分析：本证属虚实夹杂证。正虚指脾胃虚，邪恋指湿热滞而不去。

治法方药：抗生素诱发的肠炎，治法以健脾益气和胃，清热利湿。方选七味白术散（《医宗金鉴》）合生姜泻心汤（《伤寒论》）；感染性腹泻迁延期或慢性期，治以健脾益气，清热利湿，方选七味白术散合葛根芩连汤。

由此可见，外感风寒暑湿热之邪均可引起泄泻，然泄泻虽有多种因素，但未有不因于湿者。

盖脾喜燥而恶湿，湿易伤脾，所以有“湿多成五泻”和“无湿不成泻”之说。《素问·阴阳应象大论》有“湿胜则濡泻”的记载。

明·万全在《幼科发挥》中介绍了“治泄不利小便，非其治也”的祖传秘法；张仲景有“治湿不利小便非其治也”的古训。

贾老认为水湿同出一源，程度有别，性质相同，湿为水之渐，水为湿之极。故在治疗原则上，利水与利湿为治泻大法。

在临床治疗上，贾老高屋建瓴、执简驭繁，针对湿邪的轻重程度分别或合并使用治湿五法。

利水渗湿法，代表方为四苓散；

清热燥湿法，代表方为葛根芩连汤；

健脾燥湿法，代表方为参苓白术散；

芳香化湿法，常用方为平胃散、三仁汤，常用药为砂仁、白蔻仁；

温化水湿法，方选真武汤。

贾老认为，湿热为患的腹泻常缠绵难愈，胶着难解，需要清热利湿并进，其中重在祛湿，因湿祛则热孤，邪易消解。

具体施治时又当分湿重、热重、湿热并重之情，湿邪偏重加苍术、薏苡仁，热邪偏重者芩、连加量，脾气素虚加党参、白术，病程稍长加秦皮清涩并用，用之临床，效果卓著。

同时，贾老还强调，治泻必须弄清以下两个问题：

（1）肠炎和细菌性痢疾要鉴别清楚：

细菌性痢疾的主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热等症。

中医典籍中有“肠澼”“滞下”“重下”“大瘕泻”“疫痢”等名称，所述证候与细菌性痢疾略同。但不是凡有黏液脓血便就都是痢疾，这一点务请注意。

临床常见有几种肠炎可引起细菌性痢疾样病变，都有黏液脓血便，如侵袭性大肠杆菌肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎、耶尔森菌小肠结肠炎、鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎等，必须做大便细菌培养与细菌性痢疾加以鉴别。

（2）泄泻的内因是脾常不足：

小儿泄泻的主要病变部位在脾胃。因胃主腐熟水谷，脾主运化精微，若脾胃受损则水谷不化，精微不布，合污而下，导致泄泻。

其他脏腑功能失调，影响到脾胃的运化功能，也可引起泄泻，总离不开脾胃。

故《景岳全书·泄泻》说：“泄泻之本，无不由于脾胃。”因此有必要对脾常不足的具体表现有所认识。

摘自：贾六金中医儿科经验集／贾六金，薛征主编．北京：人民卫生出版社。