常见眩晕要辨证，国医大师熊继柏这样治

一、历代医家对眩晕认识

眩晕病证，最早见于《内经》，称之为“眩”或“眩冒”。《内经》认为眩晕以虚为主。

汉代张仲景则认为痰饮是眩晕发病的原因之一，并用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗痰饮眩晕，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。

宋代严用和首次提出了六淫、七情所伤致眩的观点。

元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”的理论。

明代张景岳认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。

秦景明在《症因脉治·眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要原因。

徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”

龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证（痰涎致眩）、补中益气汤证（劳役致眩）、清离滋饮汤证（虚火致眩）、十全大补汤证（气血两虚致眩）等 。

虞抟《医学正传·眩晕》指出：“眩晕者，中风之渐也”，认识到本病与中风之间有一定内在联系。

二、熊老个人经验

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辨治眩晕，当先审证候虚实。

眩晕之证，病机比较复杂，临证当先审证候虚实。一般而言，新病多实，久病多虚；体壮者多实，体弱者多虚；兼呕恶、面赤、头胀痛者多实，兼体倦乏力、遇劳则甚者多虚；发作期多实，缓解期多虚，病久常虚中夹实，虚实夹杂。

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虚证眩晕，需详辨脏腑病位。

虚证眩晕，总因虚损而致清窍失养所致，然临证却需详审脏腑病位。肝阴不足，肝郁化火，可致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色淡白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等。肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，步摇发脱，耳鸣。

03

眩晕肢麻，要警惕中风发生

眩晕若兼头胀而痛，心烦易怒，肢麻震颤者，应警惕发生中风。清代李用粹《证治汇补·卷一·中风》说：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。”

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眩晕颈项背胀，当属颈椎病

此证特点是眩晕而见明显的后头部及颈项、背部胀痛，并兼耳鸣，多是颈椎病变。治宜通经活络，用葛根姜黄散主治。

三、病案举例

01

李某，男，26岁，工人。2004年11月12日初诊。

诉眩晕，头闷头重半年许，先在某脑科医院住院治疗，效不显，现仍需服镇静药以维持。就诊时症见：头目眩晕，头重如蒙，伴四肢麻木，耳鸣如蝉，两侧头痛，少食多寐，胸闷泛恶，喜吐涎，二便尚调。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。

辨证分析：朱丹溪云：“无痰不作眩”，本案患者眩晕，头重如蒙，并见肢麻，多寐，胸闷吐涎，查其舌苔薄黄腻，脉弦滑，知为风痰内蕴之证。

治疗：治以化痰息风，选用黄芩温胆汤加味。处方：黄芩10g，野天麻30g，僵蚕15g，全蝎6g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，甘草6g。15剂，水煎服。

2005年1月5日二诊，诉其眩晕已大减，多寐、胸闷、喜吐涎诸症多有改善，但见两侧头痛。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。原方既效，略作调整，续进10剂。处方：野天麻30g，钩藤20g，僵蚕15g，川芎10g，白芷15g，黄芩6g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，甘草8g。10剂，水煎服。

后患者因患瘰疬，复来就诊时，诉其头晕头蒙已痊愈，至今尚未复发。

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梁某，男，42岁，长沙市人。2005年7月10日初诊。

诉头晕而重，目蒙，疲乏，颈胀背痛，易感冒。诊见舌苔黄，脉细。

辨证分析：此证头晕重，目蒙，疲乏，脉细，是为气虚之候，张景岳谓“无虚不能作眩”。此为气血亏虚、清阳不升之眩晕。

治疗：治以益气补血，升举清阳。方选益气聪明汤加味。处方：西参片6g，黄芪30g，白芍10g，葛根40g，黄柏5g，蔓荆子10g，升麻6g，羌活10g，天麻15g，炙草10g。10剂，水煎服。

2005年7月20日二诊，诉头晕略减。仍头重，颈胀，疲乏。舌苔薄黄，脉细。前方再进10剂。

2005年7月30日三诊：诉头晕疲乏大减，但腰腿酸痛，舌苔薄黄，脉细。拟益气聪明汤加杜仲、续断。后随访得知病获痊愈。

03

李某，女，60岁，退休工人。2006年10月18日初诊。

患者间发眩晕5年，严重时觉天旋地转，甚至恶心呕吐。现症见：头晕，头部如有物裹，后脑部有明显晕胀感，头颈部时发潮热，耳鸣耳聋，头目不清，心中烦闷不舒，以前稍服凉药则胃脘不适，食纳、二便如常。舌红，苔薄黄，脉弦细。诉既往高血压病史5年，并长期服用西药降压药。

辨证分析：《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。患者年老肝肾亏虚，水不涵木，而见肝阳上亢，上盛下虚之头晕，后脑及颈胀，耳鸣耳聋，头目不清诸症。舌红，苔薄黄，脉弦细，是为明证。辨证为风阳上扰之眩晕。

治疗：治以潜阳息风，选用镇肝熄风汤加减。处方：野天麻30g，钩藤30g，石决明20g，代赭石20g，炒龟板20g，生龙骨20g，生牡蛎20g，白芍15g，玄参10g，天门冬15g，怀牛膝15g，甘草6g。10剂，水煎服。

2006年11月1日二诊：诉服上药后，患者头晕减，心烦除，但寐欠安，耳鸣，口干。舌黯红，苔薄黄，脉弦。再拟镇肝熄风汤加入养心安神之品治之。处方：炒枣仁30g，柏子仁10g，炙远志10g，麦冬15g，白芍15g，玄参10g，天门冬10g，代赭石10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，炒龟板20g，野天麻30g，钩藤20g，甘草6g。10剂，水煎服。并嘱其舒畅情志，避免情志过激。痊愈。

来源：本文选自《从经典到临床——国医大师熊继柏〈内经〉与临证治验》，人民卫生出版社，主编：熊继柏。人卫中医编辑整理。

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