治疗慢性胃炎医案一则

《伤寒论·辨太阴病脉证并治》云：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之……桂枝加芍药汤方：桂枝（去皮）、生姜（切）各三两，芍药六两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。”

《绛雪园古方选注》云：“桂枝加芍药汤，此用阴和阳法也，其妙即以太阳之方，求治太阴之病。腹满时痛，阴道虚也，将芍药一味倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药；且倍加芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪。复有姜、枣为之调和，则太阳之阳邪，不留滞于太阴矣。”

《伤寒贯珠集》云：“桂枝所以越外入之邪，芍药所以安伤下之阴也。按《金匮》云‘伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者，与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤’，此亦邪陷阴中之故。而桂枝加芍药，亦小建中之意，不用胶饴者，以其腹满，不欲更以甘味增满耳。”

《方剂学》云：“太阳病误下伤中，土虚木乘之腹痛”。临床常用于土虚木乘，形成的腹痛，常用于治疗慢性胃炎、慢性肠炎、胃下垂、术后肠黏连等。如腹满脾虚有湿者，加厚朴、半夏、茯苓、藿香；腹痛甚者，加大芍药用量；肝郁气滞烦躁不安加柴胡，栀子；下焦虚寒加乌药、肉苁蓉等。桂枝加芍药汤辨证要点为腹满时痛，挛急痛，喜按。而痰热内蕴证，脾胃病日久伤阴者慎用本方。

医案举例

隋某，女，25岁。初诊日期：2017年10月24日。

主诉：脘腹痞塞、嘈杂时作2年，加重半个月。

病史：2年前受凉后出现嘈杂，痞满，余无不适，热敷后上述症状好转。近两年因受凉或劳累后上述症状时有反复，口服多潘立酮时有好转。半个月前，后者受凉后上述症状再次发作，口服多潘立酮无效。为进一步诊治，就诊于我门诊。

刻下：嘈杂，痞满，无反酸，口中自觉异味，手脚凉，睡眠差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。末次月经2017年10月5日，月经量少。平素饮食不节，过饱或过饥，易恼怒。2017年9月10日胃镜：慢性非萎缩性胃炎，贲门松弛，Hp（-）。

中医诊断：痞满（脾虚气滞）。

西医诊断：①慢性胆囊炎；②脂肪肝（轻度）。

方宗：藿朴夏苓汤。

处方：姜半夏10g，川厚朴15g，藿香5g，益母草15g，青皮15g，陈皮15g，紫苏梗15g（后下），连翘15g，海螵蛸20g，木香10g，郁金15g，炒酸枣仁15g，夜交藤15g，沙参15g，合欢花15g，生姜5g，大枣5g。10剂，水煎服。

二诊：2017年11月10日。痞满缓解，口中异味减轻，睡眠改善，月经量仍少，余症同前。舌淡红苔薄白，脉细。

治法：益气健脾，燥湿化痰。

方宗：半夏厚朴汤合六君子汤。

处方：川厚朴15g，姜半夏10g，云茯苓25g，白术10g，党参15g，沙参10g，青皮15g，陈皮15g，连翘15g，益母草15g，牛膝10g，炒酸枣仁15g，紫苏梗15g（后下），炙鸡内金15g，海螵蛸20g，川芎10g，炙甘草10g，生姜5g，大枣5g。10剂，水煎服。

三诊：2017年11月27日。饭后胃胀、打嗝减轻，口中异味减轻，胃仍怕凉，矢气频较前好转，面色青，手脚凉，无口苦，睡眠可，二便调。末次月经2017年11月5日，月经量少，血块，月经行10日干净。乳腺彩超：乳腺增生。

治法：健脾滋阴，行气解郁。

方宗：半夏厚朴汤合桂枝加芍药汤。

处方：川厚朴15g，姜半夏10g，云茯苓25g，白术10g，党参20g，沙参15g，青皮15g，陈皮15g，连翘15g，益母草15g，牛膝10g，炒酸枣仁15g，炙鸡内金15g，海螵蛸20g，川芎10g，桂枝10g，醋白芍20g，生甘草10g。10剂，水煎服。

按语

患者以脘腹痞塞、嘈杂时作2年，加重半个月为主症，中医诊断“痞满”。

嘈杂，痞满，无反酸，口中自觉异味，手脚凉，睡眠差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医辨证“脾虚气滞”。

本案患者平素饮食无规律，长期以往，损伤脾胃，使得脾虚运化无权，脾失健运，气机升降失常，气滞湿阻中焦。脾虚气血生化乏源，月经量少。年轻女性，平素易恼怒，肝郁气滞。妇人多“郁、滞”。妇人痞满，三因制宜因人制宜，故第一步首先行气解郁，第二部益气补脾，第三部健脾滋阴。

首诊以清热利湿、宣畅气机之藿朴夏苓汤为基础方，加青皮、陈皮、紫苏梗、木香、郁金等理气药，重在行气解郁。考虑患者时有反酸，加海螵蛸制酸止痛；月经量少以益母草养血活血调经；连翘清热、散结；睡眠差，以酸枣仁、夜交藤养肝宁心安神，合欢花，解郁安神，滋阴补阳，理气开胃。

二诊用半夏厚朴汤合六君子汤，重在益气健脾。痞满缓解，去木香、郁金；睡眠改善，去夜交藤、合欢花；口中异味缓解，去藿香；食欲差，加鸡内金健胃消食；月经量仍少，加川芎、牛膝活血行气解郁，引血下行。

三诊用半夏厚朴汤合桂枝加芍药汤，重在健脾滋阴。痞满减轻，去紫苏梗；舌尖红，脉细，不可认为湿热内盛，若用清热之药，更伤脾阳，则犯虚虚之错，故健脾不忘佐芍药、甘草，酸甘化阴，取“阴中求阳”之意，倍芍药加强柔肝敛阴作用，又以沙参滋阴，且炙甘草改为生甘草。桂枝、芍药又可调和营卫，生姜、大枣升腾脾胃生发之气而助调和营卫之力，桂枝、芍药之相须，生姜、大枣之相得，借甘草之调和阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以为和也。三诊用之概因前两次方多用青皮、陈皮、木香、连翘等行气清热之药，恐其破气伤阴，加之患者平素肝郁脾虚气滞，芍药、甘草酸甘化阴，又可调和肝脾，正合土虚木乘之证，此处乃舍病取证也。

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【本文选自《中医脾胃病临证思辨录》，人民卫生出版社，主编：李吉彦、沈会。人卫中医编辑整理。文中部分图片来源于网络。】

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