阮士怡心脾肾三脏同调治疗冠心病经验一则

阮士怡，男，教授，国医大师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局第一批传承博士后合作导师，享受国务院政府特殊津贴。从事中医内科学临床、教学、科研工作近70年，擅长应用中医药治疗心血管疾病、老年性疾病和其他内科的疑难危重疾病。

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。国医大师阮士怡认为，动脉粥样硬化是以冠心病为代表的贯穿于心脑血管疾病发病和进展的根本病理环节，基于心-脾-肾三脏一体观，提出益肾健脾、软坚散结法治疗冠心病。

阮老师注重抓住冠心病发病的主要矛盾，治病求本，防治结合，根据冠心病本虚标实交互为病的病机特点，认为本虚以脾肾亏虚为重，标实以痰瘀互结为重，因此治法上以益肾健脾治本、软坚散结治标。同时根据冠心病的临床症状特点，心、脾、肾三脏同调，养心育心，维系心脏功能，尊重整体观念，注重社会因素与自然环境的共同作用。

案例

患者，女，73岁。

2014年6月5日初诊。主诉:间断胸痛10余年。患者2013年12月19日突发意识丧失，心电图示:心室颤动，行心肺复苏术及电除颤恢复意识后，冠状动脉造影示:前降支近段次全闭塞，于前降支植入支架1枚，术后症状平稳出院。患者术后常胸骨后隐痛伴背痛间作，服用速效救心丸8粒后可缓解，时有心慌憋气，周身乏力，左侧头部麻木，寐欠安，舌红苔白，脉沉弦。既往高血压病史13年，现血压140/70mmHg；糖尿病史13年，空腹血糖6mmol/L。近日心电图示:窦性心律，广泛T波低平。肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)均正常。心脏彩超示:主动脉硬化，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣钙化，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。西医诊断:冠心病冠状动脉介入(PCI)术后，高血压病，糖尿病。中医诊断:胸痹心痛，证属脾肾亏虚、痰浊痹阻。治法:益肾健脾，软坚散结，育心保脉。处方:瓜蒌30g，桂枝6g，天冬10g，五味子10g，丹参20，炙鳖甲30g(先煎)，绞股蓝10g，枸杞子15g，钩藤10g，葶苈子10g，泽泻30g，前胡10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。

2014年6月12日二诊:胸痛次数减少，程度较前减轻，仍周身乏力。前方减桂枝、五味子、钩藤、炙甘草，加川断15g、川芎10g、刺五加15g、黄连10g、知母15g、防己10g、海藻10g，绞股蓝增加至15g。7剂，水煎服，每日1剂。药后再诊，症状平稳，未发胸痛，见效守方，继服14剂巩固疗效。

按语:本案患者年过七旬，脾肾渐衰，又PCI术后耗伤气血，正气亏虚于内，表现为乏力、脉沉弦等症;PCI术虽贯通闭塞血管，挽救心肌，但日久形成的痰浊瘀血仍痹阻胸阳阻塞心脉，表现为胸骨后隐痛伴背痛间作、心慌憋气等症，扰及心神，则见夜寐欠安，故辨证为脾肾亏虚，痰浊痹阻证。阮老师认为本例患者脾肾亏虚为本，渐生痰瘀为标，痰瘀日久，阻塞心脉，失于濡养，治以益肾健脾，软坚散结，育心保脉。首诊以软坚散结祛除实邪为主，方中绞股蓝、炙鳖甲、丹参软坚散结、活血祛瘀，其中炙鳖甲咸寒，“善能功坚，又不损气”(《本草新编》)。天冬、五味子养阴润燥，益气生津，补肾宁心，枸杞子滋肝肾之阴，平补肾精，上三味共奏滋补肾阴之效。瓜蒌利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之功，桂枝温通经脉，以养心育心。钩藤清热平肝，葶苈子、泽泻利水渗湿消肿，前胡降气化痰，改善心脏功能。炙甘草补脾益气，调和诸药。二诊症状好转，仍有周身乏力，减少温通滋阴药物，加川断、刺五加以补肝肾强筋骨，增加软坚散结药海藻及活血行气药川芎以行气消瘀散结，加黄连、知母滋阴清热，防诸药过于温燥。全方充分体现了阮老师心脾肾三脏同调治疗冠心病的思路。

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