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沈绍功教授是全国著名中医药专家、教授，博士生导师。悬壶60余载，具有丰厚的临床经验，因临床善用温胆汤治疗疾病，故有“沈温胆”之称。本文特就沈老对气、水、血的认识，以及其用药规律进行整体梳理，以求探析其内在规律，以飨后学。

沈绍功教授（1939-2017）

对气血水的认识

三分同病，气痰为先 沈老在临床中特别强调气、水、血之间的辩证关系，并且将三者之间的因果关系，在数十年的临床经验总结中，表现得淋漓尽致。如沈老认为“气虚必生痰浊”“气滞必凝痰浊”“痰瘀必见互阻”等观点，在气、水、血同病，或者气血同病、气水同病时，通常会选择首先解决气机不畅的问题，如果是痰瘀互结病证，会选择治疗痰湿为优先。

辨清虚实，勿伐无过 疾病的虚实在治疗过程中尤为重要。如何辨别清楚疾病的虚实情况，直接关系到用药的精准程度。沈老针对中医扶正派和祛邪派的分歧，倡导“应用扶正和祛邪治则，一切从临床实际出发”。如正虚而邪气不盛，当扶正为主，兼以祛邪；如邪气亢盛，正气不太虚者，宜祛邪为主，兼以扶正；邪气留恋，正气受损，应先祛邪，后扶正；或者攻补兼施，攻补兼施时要注意扶正不恋邪，祛邪不伤正；正虚不耐攻伐，应先扶正后祛邪。

药分轻重，防过病所 疾病有轻重之别，病机有深浅之分，在药物的选择应用上也有轻重之异。病重药轻，如蚍蜉撼大树，药物不及病所，治疗乏效；病轻药重，如大炮逐蚊蝇，药过病所，损伤正气，病不减而反增，过犹不及。所以临床依据病机的深浅，选择相应的药物，在疾病治疗过程当中至为重要。这就要求我们临证中辨析清楚药物的轻重之别，方可提高疗效。

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所谓气血水，是指气、血、水三者相关，互有影响。这一理论渊源于中医的传统，后在日本生根开花，在国内反而讲的人不多。我最早了解这一理论是通过两个途径：一是《日本汉方医学》（潘桂娟、樊正伦编著，中国中医药出版社 1994 年出版）中有不长的介绍；二是《时方的临床应用》（陈宝田编著，广东科学技术出版社 1989 年出版）中有一首小四五汤，此方是陈宝田教授自创方，由小柴胡汤、四物汤、五苓散三方合方而成，主治气郁水停、痰湿血瘀所致诸病。根据我自己的临床体会，在气血水理论里，气主要指气滞、气虚，血主要指血瘀，水则指水饮。气滞或气虚则血瘀，气滞、血瘀均可导致水饮，在治疗上调气、补气则有利于治疗血瘀与水饮。所以四逆散或痛泻要方与桃红四物汤、五苓散，或血府逐瘀汤与五苓散，或补阳还五汤与五苓散，就会经常合在一起用。

疑难病例的治疗，首先要求精确的辨证。唯有正确的辨证，才有正确的治疗与应有的效果。我对难治病例，正治方法不效者，辄喜从“气”、“血”两方面入手，为常法以外的变法，屡起沉疴，引为辨证论治的心法。

一、“气”的治则

“气”为生命之主宰，“气复返则生，不返则死”，说明“气”在生理功能上的重要地位。“百病皆生于气”，说明“气”之与病密切攸关。如“气有余便是火”，“气滞血瘀”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”等，故气虚、气实、气滞均可引致疾病，失治则成难病。据此，余治内科杂症往往独辟蹊径，取温运阳气、调气、降气、利气、升气诸法治疗难病而取效。

（一）温运阳气

“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。阳气为生命所系，温阳可使危病复苏。此法用之得当，可改变正邪关系，往往立起沉疴，首选药物为附子、细辛，加入处方中通阳解凝，有画龙点睛之趣。

1.温阳通窍治慢性鼻炎

李某，患慢性鼻炎，屡治不效，遍服苍耳子散及多种成药，屹然不动，终日鼻塞流涕，后于原方加附子，一举而定，竟未复发。

2.温肺平喘治痰饮哮喘

陆某，咳喘日久，动则加剧，难以平卧，多量白痰，形瘦神疲，口唇紫绀，取小青龙汤加附子，症情迅速缓解。曾治哮喘之重危病者，细辛用量达9克以上，克敌制胜，可参考。

余用附子六法：（1）调之以甘，与甘草同用；（2）阴阳兼顾，与生脉散同用；（3）阴以济阳，加生地、熟地、鳖甲等；（4）镇潜抑阳，与龙骨、牡蛎或磁石同用；（5）温阳泻火，与知母、黄柏、大黄同用；（6）阳中配阴，与麦冬同用。通过不同配伍，不但抑制附子燥性，扩大施用范围，还可取得理想的协同作用。

（二）升气

气为一身之大主，足则顺，疲则涩，旺则振，萎则短。余治功能低下类疾病多用此法，首选药物为升麻、葛根、柴胡、桔梗。

1.升气活血治血小板减少症

王某，患原发性血小板减少症，血小板徘徊于2~3万之间，激素治疗罔效，已拟脾脏切除。投以升气活血之剂，以升麻统率桃红四物汤投之，一方不变，一月后血小板接近正常而出院。

2.升气清热治声带闭合不全

江某，声带息肉术后咽部梗阻，音嘶不亮，咽痛口苦，病已四载，取血府逐瘀汤加升麻，仅四剂，症状全消。五官科复查，闭合不全明显好转。初未料速效如此。

3.升清降浊治前列腺炎

冯某，久病癃闭，尿痛不畅，经八正散与前列腺汤、滋肾通关丸等治之，无大进退，余投升麻、石苇合通关丸，其苦若失。

（三）调气平衡

气之升降出入，调畅气机，可治各种气郁证。调气中常用枳壳配桔梗，俾升降有常，运脾安中；柴胡配青皮，疏肝利胆，宽胸畅中；升麻配乌药、茯苓，提壶揭盖，引导水源；葛根配降香、菖蒲，升清化浊，能治胸痹、心绞痛。

1.调畅气机治冠心病

周某，胸闷心痛，每夜发作，痛彻项背，心悸气短，常年住院，中西常法，仅能苟安。后以葛根、菖蒲、降香等，升清降浊，病情缓解，再加参芪巩固，出院后即趋稳定。

2.宣肺疏肝治瑞尔氏黑变

徐某，色素沉着十载，集中于面颊、黏膜、齿龈等处。气瘀交搏，失于宣化，遂成沉疴。投桑叶、桑白皮、生紫苑、柴胡、桔梗、枳壳、泽兰等宣肺气、疏肝气，四十余剂，脸部色素大退，喜形于色，判若两人。

（四）利气

气逆可引致清浊不分，产生心胸与少腹痞胀，甚则作痛或呕秽泛恶等症，故利气实为治疗难病的一个重要法则。作者常以麝香治厥逆、神经性呕吐、呃逆、神经性耳聋等症，收效甚佳。又据“气行则水行”的理论，常以小茴香配泽泻利气行水，治一切水气病，亦多应手。张锡纯力主用三棱、莪术，他说“十倍香附不及三棱莪术”，强调理气，重视活血，“血活气通，其病易愈”。张氏喜用参芪补气，合三棱、莪术理气化瘀，补而不滞，元气愈旺，愈能鼓舞消癥瘕之力。

1.疏肝利气治神经性呕吐

刘女，呕吐频频，进食尤甚，经西医治之无效，且日渐加剧，日形消瘦，舌苔腻，脉沉。辨为肝郁气滞，胃失和降，投逍遥散加莪术，另吞玉枢丹0.75克，三剂即定。

2.利气降火治癔病

金女，每于紧张时即卧地不起，屡发屡剧，投丹栀逍遥散加麝香0.09克吞服，一剂定，三剂愈。

（五）降气

陈无择谓：“人之脉者，乃血之隧道也，非气使则不能行。”气失升降，同肝气条达有关，临床可见气郁、气逆。气有余便是火，气火逆乱则脉络不安，而致血溢脉外，余每参用降香折其逆气。降香辛温，能祛瘀止血，降气定痛。《纲目》谓其能“疗折伤金疮，止血定痛，消肿生肌。”缪仲淳称：“宜降气，不宜降火”，降香独擅胜场。而对心、肺、胃之火，釜底抽薪，亦有殊效。

1.泻肝降火治鼻衄

叶某，男，38岁，鼻衄量多，胸膺不舒，头痛面红，口苦心烦，初用龙胆泻肝汤收效不显，后加降香一味，竟获痊愈。

2.降气平肝治肝厥

赵某，女，反复昏厥时作六载，发时不能自主，有濒死感，血压偏髙，两胁痞胀，从肝厥例投治屡有进退，卒以降香统帅诸药，降其有余之气，终未复发。

（六）益气

《直指方》云：“气为血帅，气行则血行……气有一息之不通，则血有一息之不行。”气虚不仅可导致血证、瘀证，还可产生水气、痰浊等疾患。余尝以益气法调整正邪关系，多有收获，亦有变法制方而愈疑难病者，举例如下：

1.益气敛精治肾病综合症

李某，男，水气病，浮肿退后蛋白尿长期不消失，经激素、消炎治疗不应，后乃从气虚不摄，精气外泄立法，以黄芪60克炖糖米粥，日服二三次，未竟月而愈。

2.补气升清治产后小便不通

王某，产后恶露不净，小便不通已二日，少腹膨满急胀，呻吟不止。盖因产时气陷于下，胞系损伤，膀胱受压所致，用补中益气汤重用黄芪90克煎汤内服，并以玉枢丹搐鼻取嚏，开上通下，小便通畅，诸症随安。

二、“血”的治则

《普济方》云：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须为之调血。”《医学准绳》曰：“夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多。”都指出瘀血与疾病的重要关系。治法方面如《素问•至真要大论》云：“谨守病机，……疏其血气，令其条达，而致和平”。古人早就肯定了调畅血气是治疗学的基本法则。清•王清任创立了许多有效方剂，其中心思想即为“气通血活，何患不除”，确具真知灼见。余认为“久病必有瘀”，“怪病必有瘀”，从而制定了“衡法”治则，直接作用于气血，最宜攻克疑难杂症。临床验证，颇有效果。治血亦有补血、清血、凉血、温血、攻血、破血、止血、敛血、化瘀等多法，作者制定“化瘀十法”，撰有《瘀血证与治则之研究》，临床颇有所得。兹举治案数则，以资验证。

气血用药特点

血病重理气：理气是血病治疗总则，理气治血病主要体现在月经病的治疗过程中。沈氏女科在月经病治则中第一条首要提出“必先理气”的总原则，其中阐释了月经病治疗过程中调气的重要性。“百病皆生于气”“调经而不理气，非其治也”。行气多选用柴胡、香附、木香、乌药、佛手、陈皮，炒橘核；破气选用青皮、枳壳、大腹皮、厚朴、沉香；补气选用生黄芪、党参、白术、黄精、仙鹤草、太子参、山药、扁豆衣。

调气要重分期应用。按照沈氏女科治疗月经病经验“经前调气、经后调血”的原则，即在月经前以调气为主，从患者有反应开始，如“胀、烦、肿、痛”分肝郁和宫寒两大类。肝郁多表现为乳房胀痛，少腹引痛，烦躁不安，苔薄黄，脉弦细，宜疏肝理气为主，酌情调肾，选用丹栀逍遥散加减，用药如柴胡、白术、赤芍、白芍、当归、鸡血藤、菖蒲、郁金、益母草、公英、川楝子、丹皮、栀子，调肾选加川断、女贞子。

气病思调血：沈老在临床中也强调，治病要知常达变，灵活应对，圆机活法，方是正途。比如以气滞为特征的疾病治疗中，如果理气不效，要考虑是否存在气滞引起的血瘀，要少佐活血药辅助理气，血活气自畅。这和古人理气不效，加佛手散（当归、川芎）的思路高度一致。

气水用药特点

气郁注重调肝：沈老分析气机阻滞，郁结而病的特点，结合朱震亨的六郁之说，认为气郁是六郁的重要环节，并且提出了六郁重调肝的思想。郁者，滞而不通。朱震亨创“六郁”之说，其中有气、血、痰、湿、火、食六郁，并且应用越鞠丸治疗，沈老针对六郁的特征，提出六郁中以木郁为先，患者以情绪抑郁而导致气滞证。“气滞”是五郁产生的根本，肝郁为其本，治郁所谓“木郁达之”就是要重疏肝理气之法，尤以柴胡为解郁主药。并且立疏肝、平肝、柔肝、清肝、泻肝、温肝等六法，通过调肝来解决气滞问题。在治疗过程中，要关注气的虚实关系：久郁致虚，但仍有木郁之象，故理虚方中不可不加解郁之品，但是理气药物每多香燥伤正，应该应用平和之品，如佛手、木香、郁金、香附、菖蒲、陈皮等，避免药过燥烈，损伤阴血。

气郁的虚实判断：关键在于舌诊：苔薄腻紫暗，属于气滞为实，以逍遥散为主方，抑制木气为主，佐以扶土，考虑到气滞则血瘀，宜选加活血的丹参、红花、川芎、苏木、郁金、牛膝等；木郁犯胃，宜选加和胃的温胆汤，尤其要加菖蒲，既解郁又和胃。苔薄质淡属气虚，以香砂六君汤为主方，扶土为主，佐以抑木，虑及益火生土，宜选加温补的菟丝子、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角胶，此为“塞因塞用”之法，大多数因虚致胀的疾病可以通过此法取效。

气郁则痰湿聚：气郁可致痰凝，多表现为梅核气，胸闷头重，舌苔白腻，脉象弦滑。宜理气祛痰，投半夏厚朴汤，要选加祛痰的竹茹、胆南星、瓜蒌、贝母等。气郁可致湿阻，多表现为脘满纳呆，呕恶腹泻，舌苔黄腻，脉象滑数，宜理气化湿，投半夏泻心汤，要选加化湿的二陈、藿梗、车前草、木香、薏苡仁等。

痰湿要重理气：在作为祛痰湿主方的沈氏温胆汤的应用中，可以看到竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金6个药，从气水血用药角度来分析本方，气分药有枳壳、陈皮2味；水分药竹茹、茯苓2味，竹茹和胃止呕化痰，茯苓利水渗湿健脾；气水两分药菖蒲1味，菖蒲具有健胃理气、利湿化痰，并且入心而宁神的功效；气水血三分药郁金1味，郁金具有行气祛瘀、清心解郁、凉血止血、利湿退黄的作用。在沈氏温胆汤中，竹茹、茯苓治痰为本，枳壳、陈皮理气为要，加菖蒲痰气同治以调和治气和治痰之功，在调气和祛痰化湿药当中，不忘加入一味气水血三分同治的郁金，以加强祛除痰湿的作用。总而言之，整体组方来看，祛除痰湿为主，理气以加强祛除痰湿的作用，稍佐调血，全方祛湿不伤阴血，柔和之中建奇功。

水血用药特点

痰浊、瘀血既是病因，又是病理产物，情志内伤致气滞，经络之气不利导致血瘀，不能输布津液，而生痰浊湿饮。比如乳腺增生，瘀血痰结，久郁成积，而成癥瘕；痰瘀互结，毒损乳络而成乳癖。

祛痰在化瘀之先 对于痰瘀相兼的病证，应以祛痰为主，化瘀为辅，使痰瘀分消。沈老祛痰化瘀治疗妇科疾病，常投以沈氏温胆汤为主方，药用竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金，对于顽痰，加生龙骨、生牡蛎、海蛤壳；助以化瘀药物，选用红花、赤芍、丹参、桃仁、鸡血藤、伸筋草、苏木、地龙等。

给邪出路为正途：对纯实证和虚实夹杂的疾病，沈老特别强调给邪出路的治疗思路。人体排泄机制一般有汗、吐、下、利小便四条途径，吐法损伤正气且患者机体反应剧烈而弃用，另添加了凉血法，形成了微汗法、缓泻法、淡渗法、凉血法等四法给邪出路。

沈老通常选用的药物有：微汗法使邪从肌表而出，常选择防风、桔梗；缓泻法选择制军、草决明、当归、白菊等；淡渗法使邪从小便出，并认为是最安全的方法，排出量大，通常选用车前草、泽泻、生薏苡仁等；凉血法使邪从营血出，通常选用生地、丹皮、赤芍、生栀子等。对痰瘀互结病证通常选择缓泻法、淡渗法、凉血等三法。

医 案

C 某，女，59 岁。2012 年 5 月 31 日初诊。

主诉：失眠 4 年。

病史：失眠已 4 年，难入睡，早醒，目前服用安眠药。近1年多来，下午至晚上时作奔豚，且时有胃脘不适，嗳气。2011年10月20日胃镜：浅表性萎缩性胃炎，伴重度胆汁反流。病理：萎缩 （++）。Holter：正常。大便可。面色晦滞，黄褐斑满布，舌紫，脉沉弦。

处方：柴胡 9g，赤芍 9g，枳壳 9g，甘草 3g，桃仁 9g，红花 9g，牛膝 9g，桔梗 9g，当归 9g，川芎 9g，生地黄 12g，桂枝 15g， 生姜 3 片，红枣 6 枚，7 剂。

2012 年 6 月 7 日二诊：服中药后，只服 1/8 片安眠药就能安睡，昨天停安眠药亦安睡。最初几天头晕头痛，但奔豚未作，这两天又有。过去不想喝水，现正常。冬天怕冷，去年曾有眩晕发作。面色好转，舌紫，脉沉弦。

处方一：柴胡 9g，赤芍 9g，枳壳 9g，甘草 3g，桃仁 9g，红花 9g，牛膝 9g，桔梗 9g，当归 9g，川芎 9g，生地黄 12g，7剂。

处方二：桂枝 15g，白术 9g，茯苓 30g，甘草 6g，7 剂。

2012 年 6 月 14 日三诊：不用安眠药，眠尚可。最初 2 天奔豚未作，后 3 天下午服药后腹部鼓起，但奔豚未作。昨天将两方一起煎，感觉很舒服。现在对喝水的感觉是：如果想喝水，则症状消失或轻微；如果不想喝水，则症状较重。面色好转，舌淡紫，脉偏沉弦。

处方：柴胡 9g，赤芍 9g，枳壳 9g，甘草 3g，桃仁 9g，红花 9g，牛膝 9g，桔梗 9g，当归 9g，川芎 9g，生地黄 12g，桂枝 15g， 白术 9g，茯苓 30g，桑皮 30g，大腹皮 15g，槟榔 9g，7 剂。

2012 年 6 月 21 日四诊：睡眠尚安。最初几天有时作奔豚，但较轻。前天奔豚窜至胸口，闷胀，之后豁然而解，以后奔豚消失。舌苔薄腻，脉偏沉弦。

处方：守 6 月 14 日方。加肉桂 3g，川朴 9g，草果仁 6g，7 剂。

2012 年 6 月 28 日五诊：这周奔豚未作，矢气频多，乏力。舌苔苔腻，脉偏沉弦。

处方：守 6 月 14 日方。加肉桂 3g，蛤蚧粉 2g（吞服），7 剂。

2012 年 7 月 5 日六诊：奔豚至今未发，矢气已减少至正常， 乏力。舌苔薄白，脉偏沉弦。

处方：柴胡 9g，赤芍 9g，枳壳 9g，甘草 3g，桃仁 9g，红花 9g，牛膝 9g，桔梗 9g，当归 9g，川芎 9g，生地黄 12g，桂枝 15g， 肉桂 3g，白术 9g，苍术 9g，茯苓 30g，桑白皮 30g，大腹皮 15g， 菟丝子 15g，7 剂。

“久病”验案

1.疏肝活血治11年遗尿

谈某，遗尿自五岁始，已11年。口干低热，多梦纷纭，舌红紫，脉细弦小数，巩膜瘀点累累。足厥阴环阴器，瘀热交搏于膀胱，州都失司，以血府逐瘀汤加白茧壳、韭菜子、升麻投之，10年痼疾，竟能于短期内治愈。

2.温寒化瘀治顽固性腹痛

吴某，腹痛经年，时发时止，愈发愈剧，痛剧时辗转呼号，上腹部拒按，痛有定处，舌紫苔薄腻，脉弦紧。X线钡餐摄片阴性。数年前曾行阑尾切除术。术后有瘀，营卫乖违，气滞瘀阻，投少腹逐瘀汤治之，四剂后痛即霍然，随访数年，病未复发。

3.清热化瘀治慢性咽喉炎

丁某，咽喉灼痛，已经半年，竟日皆然。曾遍用养阴润燥、清热降火、化瘀消炎诸法，屹然不动，舌红、苔薄腻，脉弦细。风燥痰热失宣，营血受灼，久之化瘀潜络，血府逐瘀汤内含甘桔汤，用之最合，服药四剂，痛去大半，继服五剂，随访已愈，未再复发。

“怪病”验案

1.通窍活血治久呃不止

陈某，产后受寒及情志不遂，发生呃逆，晨起即发，数时不止，入睡即停，啖寒受气更甚，病经三年，就医多处未愈，舌苔薄白、边缘色紫，两脉沉迟。肝郁气滞，寒邪凝结，瘀血胶着不化，投通窍活血汤七剂即止，后调以少腹逐瘀汤，经来紫块累累，其病若失。

2.疏肝化瘀治不排精

李某，平素身健，无性要求，亦不排精，结婚十一年无生育，检查精子数值形态正常。遍用中西药物无效，已失去信心，寡言少欢，舌紫、苔薄腻，脉沉涩。肝郁形之于神，气结血瘀，投经验方化瘀赞育汤（即血府逐瘀汤生地改熟地，加紫石英而成），服药14剂已排精，备服前方30剂而停药，第二年得一男孩，一方不易还其健康，似非幸致。

3.壮阳活血治阴囊萎缩

徐某，身体素健，近年来每于工作紧张或劳累后发现阴囊萎缩，以后竟不复出，伴心慌，脸红，多梦，头痛，口干，舌紫，脉细涩。气血凝滞，脏气与脑气不接所致。投血府逐瘀汤合韭菜子、蛇床子，服药14剂即有起色，再服14剂症状消失。

按语：

奔豚气，其症气上冲如奔豚，是临床较为少见的怪病，相当于现代医学的什么疾病，尚不清楚。《伤寒论》《金匮要略》里就记载了这一病证，并有处方治疗。我从医以来，倒是治疗过多例这样的患者。上面这位患者，是失眠合并奔豚气。

“望而知之谓之神”，这位患者一进来，给人最瞩目的印象就是脸色很差，黄褐斑满布，非常晦暗，一看就知道她气血严重失调。初诊用血府逐瘀汤合桂枝加桂汤，取得良好效果。二诊进一步了解到患者之前不欲饮水，这是水饮的重要指征，故属气血水三者俱病：气滞血瘀，水饮上冲。二诊遂采用血府逐瘀汤与苓桂术甘汤治疗，颇具效验。患者自诉：如果想喝水，则症状消失或轻微；如果不想喝水，则症状较重。这一反馈也说明之前水饮的判断是正确的。临床日久，愈发现气、血、水三者俱病的患者着实不少。

总结：沈绍功教授对气、水、血的概念理解深刻，结合数十年临床实际，将治疗原则高度概括为“治气为先”“治痰为先”的总原则，并且在临床中强调圆机活法的治疗理念，切忌死板和僵化。在用药过程中要注意药物的层级，轻病选轻药，防药过病所，重病选重药，防药不及病。提出了系列用药原则和规范，临床用药精细，力求药合病机，达到精准治疗，为我们后学提供了示范，值得研究。

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