脾胃有积滞，胸腹胀满该怎么办？

“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之於內。”——《黃帝內經•陰陽應象大論》

（接前文）我们再往下看，“其下者，引而竭之”，就是病邪在下面，“引而竭之”，就是用疏导的方法来进行治疗。张景岳注解“竭，祛除，以为涤荡之、疏利之”，就是说“引而竭之”就是用疏导、疏利的方法在下面给它排出来。这个病要是在下焦，咱们就可以用消导之法，可以用下法，通过大便往外排，通过小便往外利，这两种方法都可以，就相当于病邪已经在底下堵住了，这时候凿个洞，让这个病邪直接往外走就行了，直接导出去，就这样一个意思。

再有一个叫“中满者，泻之于内”，这段话就有争议。古代医家对于这段话的争议还不小，各有各的说法，但实际在临床上我们都可以得到一定的验证，其实是不矛盾的。古人的争议大多数都是来源于对临床的观察，而且是从不同的角度，尤其是从临床上不同的角度去理解经典的条文。《素问吴注卷二》里注解，泻可以理解为消解、消导的意思，所以注解是“此不在高，不在下，故不可越，亦不可竭，但当泻之于内，消其坚满是也。”这就是《素问吴注》的注解，就理解为消导。但是张景岳在《类经》里注解认为就是攻下的意思，他注解说，“中满二字，最宜详察，即痞满大实坚之谓，故当泻之于内。若外见浮肿， 而胀不在内者，非中满也，妄行攻泻，必至为害。”

张景岳把中满理解为痞满大实坚，要是这个病就是痞满大实坚，就得用攻下的方法。很多人不理解什么叫痞满大实坚，这是中医上的一个术语，痞满就是中焦脾胃这个位置特别满、特别胀，这大指的是脉洪大，你把脉是洪大，实就是你用手一摁，腹部是实的，说明有实邪。坚是指的这个地方它是个实邪，比较硬，这叫做痞满大实坚。

还有的人理解大实坚指的就是脉象，一摸脉，发现这个脉象非常洪大，而且用手一摁要是沉取非常有劲，叫做实，而且比较应手，比较的坚硬，就觉得硬一些。因为我估计听众百分之九十九都不怎么摸脉，所以说你对脉象没有感觉，你要经常摸脉，你就摸到这种大实坚脉，你印象非常深，这种患者的脉就又大、又实，而且一摁还非常硬，这叫大实坚。遇到这种情况，就意味着这个患者身体里有实证，这种情况就得攻下，不是消导了，消导开陈皮、木香、砂仁，再加上麦芽、神曲，这叫消导。要是攻下就不用消导之品，攻下就得用上大黄、芒硝、厚朴、枳实等承气汤类的方药了，所以方法完全不同。

但是张景岳的这段注解，它就是根据上下文，我们要是用排比句的方法，后人就认为张景岳的这种方法其实用劲有点猛。他的理解就是痞满大实坚，可能不是原文当中中满的意思，因为上文是说“其高者，因而越之”，“其下者，引而竭之”，这是一个排比句。所以后人就认为《吴注》为对，就是用《素问吴注》的理解，就是要用消导之品，而不能用攻下之品，等等，后人对于这段话的理解确实有不同的看法。《素问经注节解卷一》里注解：“气壅胸腹，满闷不行，是谓中满。然有虚实之别；实者多兼痰火，清而利之是矣；虚则呼吸喘胀，多涎少痰，似热无火，调其气而满自除，潜消默运，是谓泻之于内也。张景岳以中满兼大实坚言，误矣。如下文实者，方是实坚。盖中满只在上中二焦，其云泻者，不过调而利之，非若治肠胃实坚者之以攻下为泻也。”

《素问经注节解》就认为中满不是指的肠胃当中有实邪，他认为就是“气壅胸腹，满闷不行”讲的是这个意思，当然也是分实和虚，要是实的话，就是痰火也用不着非得攻下，只是清而利之是矣，要是痰火，我们都知道清气化痰丸，用陈皮、法夏这些，再加上黄芩、枳实等等的，给“清而利之”就行了，也没有必要非得攻下。

如果是虚，这个人“呼吸喘胀，多涎少痰，似热无火，调其气而满自除”，这要是虚的话，你就看到这个涎特别多，而痰特别少。痰指的是粘的，涎指的是稀的。就是稀的痰液挺多的，浓痰很少。但是似热无火，这种情况怎么办呢？“调其气而满自除”，直接调气就行了，所以也用不着非得“泻之于内”，不一定非得用承气汤类攻下的方法。所以他就认为张景岳用劲有点过猛，而且《黄帝内经》当中的下文也提到了“其实者，散而泻之”，所以说前面“中满者，泻之于内”讲的其实就是用消导之法的意思，指的主要是气满，不是实证。所以这就完美的理解了这段话的意思。

其实我认为从各自的角度来讲都是对的，张景岳也没有错，尤其是痞满大实坚，遇到这种情况，不用承气类，怎么给它消导？消导不了，张景岳是分析了其中的一种情况，其他的两个注家分析了中满的其他的情况，其他三种情况用不着用攻下的方法，只有张景岳的痞满大实坚这种情况就得用攻下的方法。所以说联系在一起，我们来看没有谁对谁错，都是对的，但是角度不同，对我们的临床都非常有提醒的作用。这都是说白了，这都是些临床的高手们写出来的，大家站在不同的角度来论述问题，我觉得都是对的。（未完待续）