张德蕴主任提示：冠心病多气虚痰瘀，治宜通补兼筹

冠心病属中医“胸痹”“真心痛”范畴，是临床高发的慢性心系疾病，具有病程缠绵、反复发作的特点。传统论治多侧重寒凝、痰浊、血瘀等实证祛邪，主任中医师张德蕴结合多年临床经验，提出冠心病气虚为本、痰瘀为标、本虚标实、虚实夹杂的核心病机，确立通补兼筹、标本同治的治疗原则。该思想兼顾扶正固本与祛邪通络，贴合冠心病复杂的病理演变规律，临床疗效确切。本文简要梳理其病机理论、治则方药及临床体悟，为中医诊疗冠心病提供参考。

一、核心病机分析

张德蕴认为，冠心病并非单一虚证或实证，而是虚实互为因果的复合病证，气虚、阴虚、痰浊、血瘀为四大核心病机环节，贯穿疾病全程。其中气阴亏虚为发病之本，痰瘀痹阻为发病之标，虚实交结导致心脉闭塞、胸阳失展，发为胸痛、胸闷诸症。

本病之本在于心之气阴亏虚。中医有言“气为血之帅”，心气是推动血液运行、温煦心脉的核心动力。心气亏虚则帅血无力，血行迟滞而脉络瘀阻；加之阴阳互根，心气久虚必耗伤心阴，致心体失濡、脉道失养，进一步加重血瘀病机。临床患者多见劳累后胸闷加重、气短乏力、神疲懒言等气虚表现，部分兼见心悸失眠、口干心烦等阴虚之象，为气阴两虚致病的有力佐证。同时，心气是心阳的外在体现，心阳为诸阳之统领，气虚多伴胸阳不振，无以温化水湿、疏通血脉，致使阴邪凝滞。

本病之标为痰浊、瘀血互结痹阻心脉，且与脾胃功能失调密切相关。脾胃为后天之本、生痰之源，心气亏虚日久子病及母，损伤脾胃，致脾失健运、水湿停聚，化生痰浊，上壅胸膈、阻滞胸阳；气虚行血无能，瘀血内生，最终形成痰瘀胶结、痹阻心脉的病理状态。临床所见胸闷如窒、心胸刺痛、眩晕肢麻、舌质暗红、苔腻、脉细涩结代等体征，均为痰瘀痹阻、不通则痛的典型表现。本病整体病机可总结为正气内虚、痰瘀内阻，也是病情反复迁延的根本原因。

二、整体治疗原则

针对冠心病本虚标实的核心病机，张德蕴摒弃单纯补虚或一味攻邪的片面治法，确立通补兼筹、动态权衡、标本兼顾的治则。纯补易敛邪滞留，加重痰瘀闭塞；专攻通利则耗气伤阴，加剧正气亏虚，唯有通补并用，方可祛邪不伤正、扶正不恋邪。

扶正固本以益气、滋阴、温阳为核心，针对气阴亏虚、胸阳不足之本，补益心气以复帅血之功，滋养心阴以濡润心体，温通心阳以宣展胸膈，从根源杜绝痰瘀生成。祛邪治标以豁痰、化瘀、通阳为主，通过宣痹通阳、活血化瘀、燥湿化痰，疏通闭塞心脉，快速缓解临床症状。临床需动态辨证配比：新病标实偏重者，先通后补、通多补少；久病本虚突出者，先补后通、补多通少；虚实均等者，通补并重，恪守急缓辨证准则。

三、核心治疗思想与用药特色

张德蕴治疗冠心病的核心思想，重在固本澄源、通补有序、心脾同治，突破传统单纯治心、单纯通络的局限，形成整体辨证思维。其一，重气虚、顾心阳，标本同步。其强调心气、心阳为血脉运行的根本动力，冠心病痰瘀标实皆由气虚阳弱、运化失司所致，因此治疗不以逐瘀化痰为终极目的，而是以益气温阳固本为先，使气充则血行、阳通则痰消，从根源阻断痰瘀反复生成。其二，宗仲景、融东垣，心脾同治。效法仲景胸痹通阳豁痰之法以通标，借鉴东垣脾胃论治思想以固本，重视“脾为生痰之源”，将健脾益气贯穿全程，通过培补后天以养心益气，实现心脾同调、气血互生。其三，反对峻攻蛮补，主张平和调治。明确纯通则耗气、纯补则敛邪，全程讲究通补相制、动静结合，根据虚实轻重灵活配比，力求祛邪不伤正、扶正不滞邪。

其用药特色鲜明、贴合病机，自成体系。一是补气不壅、行气不耗，喜用黄芪、党参甘温益气，大补心脾之气，同时配伍川芎、郁金行气活血，使补气而不呆滞、行气而不伤正。二是化痰通阳、重在宣展，摒弃苦寒沉降之品，惯用瓜蒌、薤白、半夏温通胸阳、燥湿豁痰，契合胸痹阳虚痰湿的病机特点，温而不燥、通而不烈。三是活血平和、稳中求通，少用峻猛破瘀之药，以丹参、郁金柔和活血、凉血通络，适宜慢病久瘀、正气亏虚之人，避免久服伤正。四是气阴双顾、阴阳兼顾，于补气方中佐用麦冬、五味子养阴敛津，契合气虚及阴、阴阳互根的病机规律，防止温燥伤阴、补气生热。整体用药平和精炼、主次分明、补通有度，充分体现慢病缓调、标本兼治的诊疗特色。

四、基础处方及配伍解析

针对临床高发的气虚痰瘀痹阻型冠心病，拟定通补兼施的基础方，适用于胸闷胸痛、心悸气短、乏力眩晕、舌暗苔腻、脉细涩结代之证。基础处方：黄芪、党参、麦冬、五味子、瓜蒌、薤白、半夏、丹参、川芎、郁金、茯苓、炙甘草。

方中黄芪、党参补益心气、健脾固本，截断痰瘀生成根源；麦冬、五味子益气养阴、敛护心阴，兼顾气阴两虚病机。瓜蒌、薤白、半夏取仲景胸痹经典配伍，豁痰散结、温通胸阳、宣痹止痛。丹参、川芎、郁金行气活血、化瘀通络，疏通心脉瘀滞。茯苓健脾渗湿、固护中州，杜绝痰湿再生；炙甘草益气和中、调和诸药。全方补而不滞、通而不伤，标本兼顾，契合本病核心病机。临床可随证加减：胸痛瘀重者加三七、延胡索；痰湿壅盛者加陈皮、枳壳；心阳不足者加桂枝、干姜；心悸失眠者加酸枣仁、柏子仁。

五、临床治疗体会

临床诊疗冠心病，首当明辨虚实主次，切忌单一治法。新病以痰瘀标实为主，祛邪兼以扶正；久病以气阴亏虚为本，固本兼以通络，避免峻用逐瘀药物耗伤正气。其次，本病论治需立足脾胃，心脾同源，健脾运则痰湿自除、气血自生，是治本防复的关键。同时需灵活把握通补配比，因人因期施治，动态平衡扶正与祛邪。冠心病为慢性慢病，急性期通络治标以缓症状，缓解期固本调脏以固根本，配合饮食、情志、起居调养，药养结合，可有效改善患者体质，降低复发率，改善远期预后。

六、结语

综上所述，张德蕴针对冠心病提出的“气虚痰瘀、通补兼筹”学术思想，是对传统胸痹辨证体系的继承与创新。该思想突破了以往单纯治标通络、或单一补虚固本的局限，精准凝练出冠心病气阴亏虚为本、痰瘀痹阻为标、虚实互为因果的核心病机规律，厘清了气虚、阴虚、痰浊、血瘀四大病机环节的内在关联与演变机制。其立足中医整体观念，融仲景通阳宣痹之古法、东垣脾胃论治之精髓，创立心脾同治、通补有序、平和调治的系统治疗思路，形成了病机清晰、治则严谨、用药特色鲜明、贴合临床实际的完整诊疗体系。

在治疗上，主张摒弃峻攻蛮补，根据病程长短、虚实偏重动态权衡通补比例，急性期重在宣痹化痰、活血通络以缓其标，缓解期重在益气养阴、健脾固本以固其本，实现祛邪不伤正、扶正不恋邪的治疗目的。其所用方药配伍精当、补通有度、平和稳妥，契合冠心病慢病迁延、虚实夹杂的发病特点，既可即时改善胸闷、胸痛、心悸等临床症状，又能固本培元、杜绝痰瘀再生，从根源阻断病情进展与复发。该理论有效弥补了现代临床过度使用活血化瘀药物、忽视固本扶正的诊疗短板，丰富了冠心病中医辨证论治的内涵与范式，为慢性心系疾病的个体化、规范化中医药治疗手段。 2026-6-16日于石家庄