DRG和RBRVS的比较和应用

《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案(1.0版)的通知》（医保办发〔2020〕29号）发布，文件强调，各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。

• 一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。
• 二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。
• 三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究，对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

从以上的实施要求可以看出，虽然DRG在理论上逻辑构建清晰，但实践中，无论从监管者还是实践者，在技术层面和管理层面，医院还未准备好。

医院管理者最急需做的，不是盲目引入DRG软件，逼着病案部门完善病史，或是根据RW（权重系数）、CMI（难度系数和病种难度系数）制订考核和分配方案。作为医院管理者，第一步还是需要更好的理解DRG，尤其是与其他支付方式的联系和区别，在与参照物的比较中，才容易辨析自己的位置和方向，才能更好理解DRG在医院战略当中的功能和作用。

本文将DRG与另一种最常用的是支付工具，RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）进行比较。通过对两者的共同点、各自的优缺点、适用范围的阐述，提出医院比较合理的绩效分配模型。

一、两者的异同

如果从两者的共同点来说，无论是DRG还是RBRVS，核心都是一种支付工具，最初都是由美国政府组织学者设计和进行测算的，基于这个观点，其具备以下几个共同点：

1.DRG和RBRVS都是赋予每单位服务量一定的权重，但是每单位服务量的定义不同，RBRVS针对的是每一个项目，DRG针对的是每一个病人，但都不是一个群体，还是以每一个病人为核算的主体，所以两者的核算起点还是一样的。

2.DRG和RBRVS的权重都是服务价格的一定比例，尽管两者核算的方法和标准不同，但都是以服务项目的价格为参照的。也就是说，费率是根据公式决定的，而不是现存的市场价格决定费率。

3.DRG和RBRVS的理念是相同的，所以支付方式上也基本相同，都是按照一定的方法进行的，即支付金额=每服务单位的权重的价值*服务的权重。

而两者的本质区别在于以下两个方面：

1.两者的约束机制不同。DRG以病人为主体核算费用，是预付形式的，而RBRVS是以项目为核算主体的，按项目付费的典型形式，是比较科学的后付制形式。

2.两者的驱动因素不同。DRG的核算单位是每个病例，也可以是每份病历。而不是医院，或者医生在该病例上投入了多少资源，一定程度上可以说是以病人为中心的。RBRVS则是根据项目的复杂度、强度以及各种成本核算的，一定程度上可以说是以医生为核心的。

二、两者各自的优缺点

对于RBRVS来说，其优点在于有助于实现按劳分配、多劳多得、优绩优酬的导向，便于管理，符合医院的增长要求，是其比较流行的主要原因。不足之处在于，因为没有固定支付标准，所以在实践中，容易出现单纯以不同医疗服务项目的相对价值为基础，说得通俗一点，就是以费率的一定比例来实现，忽略了疾病风险、复杂程度，以及不同医师的诊疗能力，如果想做到科学核算，还缺乏合理的定价基础和核算规则。

对于DRG来说，优点是有助于宏观控制医疗费用，也有助于从宏观层面预测医疗费用；还可以在一定程度上忽略价格畸形导致的补偿不足；也容易在一定程度上实现规范诊疗路径。不足之处在于，DRG的实施成本高，包括技术层面和管理层面，从信息技术，到临床科室的病历书写和诊疗路径管理。

三、结论

从DRG和RBRVS的异同点和优缺点的比较中，不难得出一个结论，DRG不是万能药，没有一种支付方法能适用于所有业务类型的支付方式，两种支付方式都有其适用范围，医院必须根据管理目标采用一种或多种支付方式构建绩效模型，对临床科室进行绩效管理。

1.根据医院的生命周期

RBRVS适用于医院处于初创期和成长期，这个时期需要业务高速发展，弥补前期的投入和成本摊销。DRG则适用于处于成熟期的医院，此时医院各项业务比较稳定，可以通过内部强化管理来降低成本。

2.根据医院的战略目标

RBRVS适用于医院以量为目标的战略，业务量是其唯一或权重较大的考核指标，需要其他绩效工具实现管理平衡。DRG则适用于医院以医疗费用控制、医疗服务效率和质量为考评核心的医院。

3.根据业务部门的性质

在医院管理实践中，绩效设计还是要采用多元模型，有条件的话，采用多种支付模式会更为有效。针对临床业务科室的出院业务部分，可以采用DRG作为主要的支付方式；针对临床业务科室的门诊业务部分，采用RBRVS支付方式；针对医技科室，采用RBRVS可能是最合理选择。