14岁小伙，命悬一线，竟是肺栓塞，静脉血栓栓塞症之求因诊断

【前言】

弊号很久没有正儿八经的推送案例分享了，我知道关注弊号的朋友都很愿意看案例分享，也不是我凡尔赛，手头上的确积攒着不少令人“拍腿叫绝”的经典案例，奈何由于种种原因（lǎn），尚未成文。最近，很高兴看到医院即将设立血栓专病门诊，于是又想起一个经典案例，不吐不快。

关于血栓的相关指南和共识，无论是在内科（呼吸科、心内科、血液科等），还是在外科（创伤骨科、血管外科等），甚至还有生殖科，都有不同的专科医师在关注和推进该病的诊断和治疗，血栓性疾病确实是一个涉及多学科的问题。其中，由中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会编写的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，明确指出了求因诊断的相关检查，甚至对这些试验项目的影响因素都作了阐述，写得很好。

本案例就充分体现了求因诊断的重要性。

【案例经过】

1.现病史：男，14岁，自述于21天前无明显诱因下，出现右侧下肢胀痛，呈阵发性，活动时加重，休息时好转，无呼吸困难，无胸闷气促等不适，遂于2017年12月26日至某某附属医院就诊，肺动脉CTA检查：1.右下肺动脉主干及基底段各分支、左下肺动脉主干不完全栓塞，2.左侧少许肺炎。静脉彩超：右下肢深静脉血栓形成。诊断：1.右下肢深静脉血栓形成，2.肺动脉栓塞；建议手术治疗，家属未同意，予以对症保守治疗，效果欠佳，症状反复出现，1天前再次出现左下肢疼痛，活动时加重，为求进一步诊治到我院就诊。

2.体格检查：神志清醒，正常面容，皮肤巩膜无黄染，肝脾肋下未触及，左侧下肢大腿、小腿均广泛肿胀，组织张力高，呈非凹陷性，皮色泛红，皮温较健侧稍高，无水泡，未见明显浅静脉曲张，无皮肤色素沉着，无皮肤溃疡，轻压痛。股动脉、腘动脉搏动正常。

3.既往史：2015年因肺栓塞在某某附属医院住院治疗，好转后出院。否认高血压、冠心病、糖尿病史。

4.实验室检查：血常规：WBC 10.14×10^9/L、RBC 4.28×10^12/L、HGB 129.2g/L、淋巴细胞比例0.136，中性粒细胞比例0.771，超敏C反应蛋白58.04mg/L，提示炎症；凝血四项基本正常，D二聚体定量25804ng/mL；肝肾功能、电解质未见明显异常。凝血功能详见下表。

表1：患者入院时凝血功能结果

5.处理经过

（1）放慢鼠标，发散思维，方能发现蛛丝马迹。如果说做科研有时也看运气，那么发现和解决临床问题也要看运气。这天正好轮转到凝血岗，审核报告时，忽然发现一个年轻患者，住在血管外科，凝血四项完全正常，唯独D二聚体显著升高。直觉告诉我们，这个患者可能不简单，于是翻看了一下诊断，“血栓”二字映入眼帘！本来嘛，血栓病人住在血管外科，检验科医生还有什么必要多此一举呢？但是，正是患者14岁的年龄和血栓的诊断放在了一起，不得不引起了我的强烈关注！这个患者，不简单，一定要追查到底！

首先加做了抗凝血酶（AT），结果就是那么巧，显著降低，为41%，太好了！但是不要忽视了，他此时仍属于血栓形成的急性期，且使用了肝素抗凝，这两方面的因素理论上都可使AT减低！进一步追查，发现其父亲也有肺栓塞和下肢深静脉血栓病史，还有什么可说呢？继续深入挖掘吧。于是与患者父亲详细沟通，征得知情同意后，对包括患者在内的三代家系共6名成员进一步调查。

（2）严谨求实，排除诊断，终得基因测序相助。考虑到东方人群遗传性易栓症的最常见因素，包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S等抗凝蛋白的缺乏，而获得性易栓症最常见的因素，还是抗磷脂抗体综合症和肿瘤。于是进一步对6名家系成员检测蛋白C和蛋白S活性，结果均为正常，而狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体，肿瘤相关筛查均为阴性。更令人欣喜的是，在三代人中，均发现有AT活性和抗原同时降低的表现，分别为患者、患者父亲、患者祖母。详细检查见表1。

最终，在华中科技大学同济医院唐宁老师和王雄老师的帮助下，进行了AT蛋白的基因测序，结果表明，SERPINC1基因发生了错义突变，导致第462位氨基酸由野生型的半胱氨酸（Cysteine，Cys）突变为酪氨酸（Tyrosine，Tyr），至此，可以明确诊断为遗传性易栓症：遗传性I型抗凝血酶缺乏症。基因测序结果见图1。

（3）求因诊断，精准定位，为长期有效治疗打下坚实基础。正如遗传性出血性疾病，例如血友病一样，遗传性易栓症当前也没有治愈手段，但是仍然可以通过长期的抗凝治疗，使机体免于血栓性疾病的发生。而本案例中的患者，正是由于没有对血栓的病因确诊，也没有采取恰当和长期的治疗，才会一再复发，乃至于危及生命。患者在接受介入手术取栓后，出院仍长期服用利伐沙班治疗，随访至今，没有再发血栓。

耐人寻味的是，即使是相同的临床表型，但是不同人也可能有不同的临床症状。例如患者的祖母，同样也是存在基因突变，且AT活性、抗原均降低，但是她却从来没有发生过血栓性疾病，甚至在没有抗凝治疗的基础上，仍然健康地生养了三个儿女。

无独有偶，最近我们又再次发现遗传性AT缺乏的家系，仍然是由祖母传给儿子，再传给孙子；但令人心碎的是，这个家系接受调查的11人中，有9人均携带了AT基因突变，且已有4人曾罹患深静脉血栓病史，更有甚者，其中有1人已不幸离世。由此观之，血栓性疾病的求因诊断，再怎么强调都不为过。

-求因诊断在路上-

【案例分析】

1.何为易栓症？为什么携带有同样突变的家系成员并不都发生血栓栓塞症？哪些血栓病人最值得我们进行求因诊断？

易栓症（Thrombophilia）[1]是指存在抗凝蛋白缺乏、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高凝的血栓栓塞倾向。从定义来看，我们很显然可以发现，易栓症可以分为遗传性和获得性易栓症。遗传性易栓症最常见的是抗凝蛋白缺陷，包括抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症，这是亚洲人群最常见的易栓因素；而凝血因子缺陷，例如因子Ⅴ的Leiden突变（活化蛋白C抵抗），凝血酶原G20210A突变，这些在咱们亚洲人群是罕见的。而获得性易栓症，重点包括易栓疾病和易栓因素，这点也很重要。

早在1946年，德国病理生理学家Virchow就提出了血栓形成的三大因素：“内皮损伤，血液瘀滞，高凝状态。”其中，血液瘀滞和内皮损伤，就是我们说的易栓因素，包括制动、创伤等。在本案例家系成员中，父亲和儿子均有血栓表现，但是奶奶却从未发生过血栓性疾病。何故？进一步调查发现，父亲是长途火车司机，儿子爱玩电脑游戏，均有“制动”的因素；而相反的是，奶奶非常喜欢运动，每天都要走几公里路。遗传性抗凝蛋白的缺乏，外加获得性易栓因素的作用，可能是导致相同的基因型，却有不同的临床表现的原因。

本案例中，我们敏锐的嗅觉，为患者的明确诊断和有效治疗不可谓不重要。那么，怎么培养这种敏锐的嗅觉呢？我们需要牢记以下几点[1]：①发病年龄轻（＜50岁）；②有明确血栓家族史；③复发性血栓；④罕见部分血栓（除下肢深静脉血栓外）；⑤无诱因的血栓；⑥女性口服避孕药或绝经后激素治疗后的血栓；⑦复发性不良妊娠（当然要注意排除抗磷脂抗体综合症），⑧口服华法林时发生皮肤坏死；⑨新生儿爆发性紫癜。对于我们检验医生来说，第一条，发病年龄轻（我更多关注的是45岁以下的）是最重要的，因为有无家族史、是否复发等因素不是不重要，而是这些资料检验科医生不容易获得。

2.在易栓症的诊断和治疗中，还有多少误解等着我们去澄清？

血栓急性期可消耗抗凝蛋白，引起相关检测结果降低，而抗凝药物也可以影响抗凝蛋白的检测。例如普通肝素和低分子肝素可结合抗凝血酶，从而短暂影响抗凝血酶活性，维生素K拮抗剂如华法林，也可以影响蛋白C和蛋白S的合成。指南建议[2]，应避免在使用上述药物时检测抗凝蛋白，而建议停用肝素24小时后方宜检测抗凝血酶活性，维生素K拮抗剂停用2-4周，且INR正常，方宜检测蛋白C和蛋白S。

那么，患者住院期间，还有必要检测抗凝蛋白以求因诊断吗？窃以为，答案是肯定的。即使住院期间是血栓急性期和相关抗凝药物使用期，但如果此时不查，患者康复出院后，试问又有多少人还会乐意进一步检查呢？退一步说，血栓急性期肝素抗凝效果不佳，例如本案例就二度手术取栓，肝素抗凝效果不佳的原因，正是由于抗凝血酶缺乏所致，所以求因不仅有利于诊断，更有利于治疗。实际上，急性期对抗凝蛋白的消耗，和遗传性抗凝蛋白缺乏，两者的实验室检查还是有显著差异的。

易栓症病人查凝血因子Ⅴ活性，肝素抗凝治疗病人查凝血因子Ⅹ活性？检验科医生有必要澄清误解。查因子Ⅴ活性有两个误解，一是把凝血因子Ⅴ的Leiden突变当成了亚洲人群常见的易栓筛查因素；二是把凝血因子Ⅴ活性误以为等同于凝血因子Ⅴ的Leiden突变。查因子Ⅹ活性，更是把检测肝素治疗的抗Ⅹa活性等同于因子Ⅹ活性。实际上，检测抗Ⅹa活性时，是让待测样本中的肝素-AT形成的复合物去抑制试剂盒中的过量的Ⅹa因子，测量剩下的Ⅹa因子活性，如果剩余的活性越高，说明肝素-AT复合物越少，抗凝效果差；反之，剩余的Ⅹa活性低，说明样本中的肝素-AT复合物多，抗凝效果佳。这就是抗Ⅹa的由来。

说到这，还是得提一下，肝素本身是没有抗凝效果的！肝素的抗凝是和抗凝血酶结合以后，使抗凝血酶的构象发生变化，暴露出与丝氨酸蛋白酶结合的反应中心环，使抗凝效果增强2000倍。因此肝素是通过放大抗凝血酶的作用来抗凝的，无AT，不肝素。

3.为了凑够三点，狗尾续貂，再讨论一个问题：张老师这个案例能发论文吗？

可以明确地说，从事出凝血检验与临床，是一个可以把日常工作与科研完美结合的岗位。张老师奉劝那些定岗在凝血的同仁们，好好珍惜这个机会吧，俺羡慕你们呀！从小处来说，我们从一个案例到一个家系，深入到基因层面的研究，基本上就与论文不远了，如果运气好，是一个新突变，那么离SCI论文就更近了。从大处来说，例如武汉协和医院血研所的团队，他们做大批量的易栓病人的基因筛查，例如瑞金医院，他们对血栓和出血病人的致病机制的分子研究，并以此作为治疗的切入点，这些都是大有可为的天地。

正所谓，小酌亦可怡情。本案例很幸运，是一个新发的突变位点，单纯的实验室检查、基因测序，外加突变蛋白模型的构建，发了一篇小文。如果没有出色的研究基础和条件支撑，不妨效仿张老师，小打小闹，开心就好。正如我的小学老师告诉我的，“皇帝老儿，老来得子，其乐融融；耕田老农，秋收多担谷，其乐亦融融！”

有点啰嗦了……

【参考文献】

[1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 易栓症诊断中国专家共识(2012年版)[J]. 中华血液学杂志,2012,33(11):982.

[2]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J]. 中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.

[3]Zhang F, Gui Y, Lu Y, et al: Novel SERPINC1 missensemutation (Cys462Tyr) causes disruption of the 279Cys-462Cys disulfide bond andleads to type Ⅰ hereditary antithrombin deficiency. Clin Biochem 2020, 85:38-42.

来源：凝血6因子