股骨头坏死治疗方案选择原则

治疗方案的选择原则

股骨头坏死治疗方案的选择应根据MRI、股骨头坏死血运变化表现、骨坏死分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素综合考虑（图4）。

图4 成人股骨头坏死临床诊断流程图

1．无临床症状、坏死位于非负重区、坏死面积<15%者可严密观察，积极抗凝及扩血管，避免负重，定期随访。无临床症状、坏死位于负重区、坏死面积>30%者应积极治疗，评估血运情况，不应等待症状出现。根据血运表现变化、坏死位置，可联合应用髓芯减压术或非手术治疗手段[56]。

2．ARCO 0期（1994版ARCO分期）：如果一侧确诊为非创伤性股骨头坏死，对侧应高度怀疑，此时宜行双侧MR检查，建议每3~6个月随访一次，并采用抗凝联合扩张血管药物或者活血化瘀中药进行治疗。

3．ARCO 1、2期：对有症状或坏死面积15%~30%者，应积极行下肢牵引及药物等非手术治疗；根据静脉瘀滞和动脉缺血的血运表现情况也可行保留关节的手术治疗，采用髓芯减压术[38]或配合干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植。ARCO 2C期可采用带或不带血运的骨移植术（可联合支撑材料）[44,45,51,57]、截骨术等。下肢牵引、药物治疗等非手术治疗应作为辅助治疗积极开展。

4．ARCO 3期早期：动脉缺血的血运表现，采用带血运自体骨移植术（可联合支撑材料）[52]。

5．ARCO 3期晚期：根据血管闭塞的血运表现情况，采用带血运骨移植术（可联合支撑材料）[52]，部分年轻、坏死塌陷面积小于2/3的患者可以考虑截骨或人工关节置换。

6．ARCO 4期：出现严重的髋关节功能丧失或疼痛，应选择人工关节置换术。如果症状轻、年龄小（55岁以下），可选择保留关节手术，参考血运表现情况采用带血管自体骨骨移植（如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等）联合支撑材料。保留股骨头的手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合。非手术治疗也应包含在综合治疗范围内。

7．年龄因素：是治疗方案选择的另一关键因素。青壮年活动量较大，应选择既能保留股骨头又不会对将来的人工关节置换术造成不利影响的方案。建议参考血运变化，采用髓芯减压术（干细胞移植）、带血运自体骨移植术、不带血运骨移植术（坏死范围15%~30%）。坏死塌陷面积小于2/3的患者可以考虑旋转截骨的手术方法。中年患者若处于较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保留股骨头，如采用髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术；若处于中晚期，则应结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头的治疗方案或人工关节置换术。

当采用人工关节置换时假体选择应充分考虑二次翻修的可能。老年患者建议行人工全髋关节置换术，对高龄（>75岁）患者视原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定，建议行全髋关节置换术。