心室率控制篇

心室率过快的危害

房颤患者的心率特点是快慢不一，但是常常是以快为主，心室率的快慢取决于房室结的传导功能，一般来讲在120-160次/分，但也可以快到200次/分以上。部分患者的迷走神经张力高或房室结传导问题，心室率可以减慢。快室率可以导致心悸不适等生活质量下降，过快的心室率还可以引起血液动力学障碍，例如低血压，急性心力衰竭等等，长期的快室率可以导致心动过速型心肌病，引起慢性心力衰竭。因此，控制心室率是房颤的基本治疗策略之一。

心室率的控制目标

关于心室率的控制目标也一直在探讨，一般认为室率控制分为严格和宽松两者情况，严格是指把房颤患者的心室率控制在安静状态下80次/分以下和一般运动时不超过110次/分，宽松是指把房颤患者的静息心室率控制在110次/分以下，为什么提出两种标准，主要是很多病人很难把心室率控制在80次/分以下，如果坚持这个标准可能需要很多的药物和或很大的剂量，带来的副作用就比较多，此外RACE-II研究显示宽松的室率控制与严格室率控制相比，并未增加心血管事件，甚至减少住院率，可行性较高。因此，如果不能很容易把室率控制在80次/分以下，控制在110次/分也是可以接受的（适合于无症状并且心脏功能正常者）。对于舒张功能不全的房颤病人，心室率慢一些会更好。

心室率控制的药物选择

房颤患者的室率控制包括短期室率控制（急诊）和长期室率控制，根据不同情况采取不同的药物和给药途径与剂量（紧急情况静脉用药，长期控制选择口服）。

一线药：β受体阻滞剂（BB）

二线药：非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)，适用于不能耐受BB的病人；

三线药：强心甙（洋地黄），适用于不能耐受BB和CCB的病人（特别是射血分数降低的心力衰竭伴有快速房颤者），既往曾经有研究和荟萃分析显示心力衰竭合并房颤患者使用地高辛增加死亡率，但研究结果不一，目前应用还有争议。如果临床使用剂量要小，使用和停药都有谨慎。

仍不能很好控制的病人也可以选择胺碘酮，但由于长期使用副作用相对较多，不作为长期控制室率的首选药。

小剂量药物联合可能减少药物的副作用。但是非二氢吡啶CCB与BB均为负性肌力药物，对于心力衰竭病人联合应用时要谨慎。更不建议同时联合CCB，BB和洋地黄三种药物，防治导致心动过缓。

预激综合征合并房颤患者不要选择房室结阻滞剂，因为房室结传递延缓可能导致旁路传导预激心室增加引起严重的心动过速甚至室颤而危及生命。

手术治疗控制心室率

切记药物治疗是控制心室率的基础，如果药物治疗实在不能满意控制心室率时，可以选择房室结消融加人工心脏起搏器治疗，但担心右室起搏对心功能的影响，要严格掌握适应症。一般适合于老年人，特别是伴有慢快综合征者，治疗比较棘手情况下可以考虑。