世界胰腺癌日：先手术还是先化疗，哪个更好？

胰腺癌预后不良，即使是可手术切除的，复发的可能性也很高，而仅通过手术即可治愈的机会也很低。因此，医生始终有强烈的热情将手术与有效的全身疗法相结合，以降低复发风险。在今年的世界胰腺癌日（为每年11月的第3个星期四）到来之际，美国胰腺癌专家Michael A. Choti博士接受了采访。手术切除再辅助治疗一直是可切除胰腺癌患者的主要治疗手段。然而，新辅助疗法已被确立为潜在的治疗新标准。

Choti认为，在可切除的胰腺癌患者的治疗策略中增加全身疗法是一项重要的进展，但是直到近来，化学疗法在这一领域的获益微乎其微。这些方案包括FOLFIRINOX（氟尿嘧啶，亚叶酸钙，伊立替康和奥沙利铂）；吉西他滨加白蛋白结合型紫杉醇、或吉西他滨与卡培他滨。

然而，优选的辅助治疗方案是mFOLFIRINOX。与单药吉西他滨相比，术后mFOLFIRINOX辅助治疗可提供更好预后，将35个月的总生存期中位数提高至54.4个月。在临床试验中已观察到辅助疗法对可切除的胰腺癌患者的益处，这在NCCN指南中得到了反映。推荐辅助疗法用于从手术中完全康复的患者，如果临床上认为辅助治疗有益，则辅助疗法应在12周内开始治疗。

目前，医生普遍热衷于术前辅助治疗的使用，并且越来越多的认识是，手术对许多胰腺癌患者的适应性要比以前认为的要差。可以更好地接受其他治疗方法的患者进行不恰当的手术切除。

• 如何选择适合手术的患者？

在决定治疗方案时，必须考虑可切除或边缘可切除的胰腺癌患者之间的区别。在边缘可切除胰腺癌的患者中，癌症会毗邻或累及附近一些难以切除的主要动脉和静脉，因此为了达到手术切缘阴性，新辅助疗法的使用在手术前缩小肿瘤方面特别有用。

即使边缘是可手术的，它也有更高的机会获得阳性切缘，或者需要重建血管。因此现在，如果在术前影像发现处于临界点，这些患者不推荐先手术了，我们更推荐使用新辅助化疗。

根据NCCN指南：患有边缘可切除的患者可以接受新辅助治疗，以提高R0切除（切缘阴性）的机率，治疗方法可能包括化疗或同步放化疗。但是，对于边缘可切除疾病患者的治疗决策应在多学科情况下个体化考虑。

一些高风险的可切除患者，推荐在手术前进行新辅助治疗。高风险特征包括CA 19-9水平升高，原发肿瘤大，区域淋巴结大，体重减轻和极度疼痛。尤其是这些患者，可以考虑在手术前采用新辅助方法。尽管尚未被认为是标准的，但是优选的新辅助方案包括FOLFIRINOX，mFOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇。对于携带BRCA1 / 2或PALB2突变的患者，优选治疗方法包括FOLFIRINOX，mFOLFIRINOX以及吉西他滨联合顺铂。

• 新辅助化疗，联合或不联合放疗

这些新辅助方案主要集中在单独使用化疗上。然而，化疗与放疗的结合已经成为新辅助领域的关注领域。我的建议是在术前选择性地使用放疗，通常在边界可切除的情况下。我们临床上一般是先进行新辅助化疗，然后再进行评估。如果肿瘤还没有充分缩小，那么我们可以考虑增加放疗。

目前一项3期临床试验已开始招募，该试验将围手术期化疗与可切除患者使用辅助化疗进行比较。患者将接受的化疗方案为FOLFIRINOX。这项研究的目标患者是352名，将被随机分配为：接受新辅助治疗然后进行手术；和先手术然后术后化疗。

Choti说：虽然在胰腺癌治疗方面确实取得了进步，但仍然面临诸多挑战。