医生的角色：治病就是尽力当好配角，当主角就会适得其反

大便不通，有必须用泻药的时候，也有万万不能用泻药的时候。——其决定性因素在于身体的能量级别——能用承气汤去泻下，前提一定是身体的能量不少。

阳明病的胃肠道淤堵，有非常多的“证”，已经解读过的“大便不通”是明显的证，“腹部拒按”（也就是按着很痛，否则不会抗拒）也是明显的证，这两个证都很好理解。

除此之外，腹部胀满、腹部普通的痛、腹部发硬有结、大便硬结、大便很臭、屁多屁臭，也都是胃肠道有淤堵的证，只是程度有轻重缓急之别——这些“证”同样很好理解。

而如果并非“大便不通”，而是“腹泻”，还可能是胃肠道有淤堵吗？能不能用泻下药又有标准吗？

来看以下两个案例：

　医案 1　

　黎庇留　大承气汤方治腹泻　

陈姓少年，年十六，幼龄丧父，惟母是依，终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无力延医。经10余日，始来求诊。

察其症状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄、枳实各12克，芒硝6克。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其母异曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。

果1剂后，大下3次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤之例也。

以上为近代医家黎庇留的医案。

此案患者身体最明显的不适在于胃肠道，也就是《伤寒论》定义之下的“里病”。

腹痛拒按、下利（腹泻），是最关键、也是患者最难受的地方。黎庇留大夫用了大承气汤，并告诉患者的母亲：服药后泻下更厉害病就会康复。患者母亲很诧异，不明白为何明明是腹泻，大夫不止泻反而用泻药？黎大夫并未给予解释，但结果证明患者服药后确实更厉害地泻下了三次，之后身体自然止泻而康复。

其实，患者母亲的疑问也是很多人共同的不解：

为什么已经在拉肚子了还要用泻下剂？

要解决这个疑问，我们得先弄清楚：

当前这个身体，为什么要腹泻？

如果腹泻是一个结果，那它的起因是什么？

首先，患者“腹痛拒按”，那一定是堵住了。

我们知道，胃肠道堵住了能不能用泻药去疏通关键在于身体能量够不够。能量以脉定，我们再来看患者的脉——滑、大——“滑脉”在《濒湖脉学》里被形容为“行如走珠”，可以想象：切脉时，用手指对脉管施压，却发现血液凸鼓着在脉管里流动，像串起来的珠子一样坚实，不会因为被施压而呈现疲弱感……这种脉肯定是血多。而“大”脉，是指脉管偏粗大，呈现亢奋扩张的状态。如果是“大”且“空”（沉取弱、回弹慢）的脉，应断为能量有欠缺；若是“大”且“滑”，则是能量充足。

所以，这个案例的情形，是一个能量充实的人胃肠道堵住了，理应用承气汤去泻下疏通。黎庇留大夫的处方非常正确，《金匮要略》里亦有言“下利，脉反滑，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤”——按照条文来做方证对应，也能用对方剂。

但我们学习《伤寒论》，应当有更高的要求：不仅知其然，还要知其所以然。

我们的身体，它是造物的杰作，我们的意识只能退居第二——所以，治病就是尽力当好配角，观人体所需，再为其奉上所需。

永远心存这样的信念：身体所有的状况，一定是事出有因，身体没有无缘无故。

所以，这个能量充足的身体为何要腹泻呢？最大的可能是身体想自行疏通胃肠道的淤堵，于是开启“冲水模式”，用自身的体液去冲刷胃肠道——腹泻就是冲刷的结果。

此时，用上大承气汤，正是观出了人体所需，助人体一臂之力去疏通淤堵——淤堵一通，人体会自然止泻。

关于“冲水模式”，可以再关联温病麻杏石甘汤的“汗出”以及白虎汤的“大汗出”一起来设想。

如果阳明病的“腹泻”是身体向下“冲水”，那“汗出”就是身体向上“冲水”——都是能量充足，用体液去排邪，区别只是身体选择的渠道不同。

为何身体要选择不同的渠道呢？

因为温病是富余的无形能量（热量）需要宣泄——富余的无形能量更轻，所以往上往表宣泄；阳明病更多的是有形淤堵在胃肠道里需要疏通——有形的淤堵更重，所以往往堵在下面，于是自然从下去疏通。

以上之人体运作，都是真切的生活常识，无丝毫玄奥。

《伤寒论》之所以是经典，也正是因为人人皆可学、皆能理解。

医案 2

易巨荪 四逆汤治腹泻

吴涌冯家寡妇，仅一女，八九岁。爱如掌上明珠，患下利之证，日趋沉重。请某名医至，开出贵重药散，处以普通利湿止疴剂。服药后，傍晚则四肢厥逆，以为不治，置于地上。其亲人冒雨延医，困惫无赖，酌酒消遣，适余在酒肆诊病，因询问余曰：先生能为小儿医乎？余曰：医学固有分科，理则一也。遂邀余诊，视之则四逆证也，脉沉微欲绝，手冷过肘，足冷过膝，余以四逆汤。嘱抬之上床，小心灌药，下利渐减。明日再诊，复与前药，疴止厥愈，五六日复原。

以上为近代医家易巨荪的医案。

患者最明显的证状是腹泻，易巨荪大夫查其脉“沉微欲绝”，且“手冷过肘，足冷过膝”。于是使用针对“里阴病”的方剂四逆汤，患者五六天得已康复。

我们知道，大便不通，有必须用承气汤的时候，也有万万不能用承气汤的时候。

而面临腹泻，也是同一道理——因人体能量有差别。

此医案，易巨荪大夫由“脉沉微欲绝”和“手冷过肘，足冷过膝”两个脉证相应的依据判定出患者能量极度缺少，所以用四逆汤来振奋人体给予身体能量，身体有了能量，自然要回到正常状态。

前文我们说阳明病腹泻，是身体开启“冲水”模式。

那能量极少时腹泻，是身体的什么模式呢？

如果一定要形容，可以说是身体的“失控”模式。

就像一个大人拎着一个西瓜，换手给一个两岁小孩，可能马上西瓜就掉地上了——没有力量去控制，所以失控。

万事皆一理，于身体而言，能量少了，不够分配时，有些部位就会因失养而失控。

身体有排邪的任务，身体也有固守津液的任务。

身体的任务多而杂，没有物质基础是干不成的。

所以，阳病，汗出，更多的可能性是排邪；阴病，汗出，更多的可能性是失控。

有时候遇到能量富余的人询问我“我经常出虚汗怎么办”，我会开玩笑地回答“你出的不是虚汗，是实汗”……

“虚汗”更应该是形容能量过少、体表固守不住津液此种情况下的汗，而非“汗出而怕热”这种能量富余情况下的汗。

再说关于“腹泻”：阳病，腹泻，更多是意欲排邪；阴病，腹泻，更多是失控。

以上设想的是能量一阴一阳、极端单纯的人体状况，但人体很多时候是夹杂态、模糊态。

比如确实有能量的虚少，同时也有或腹痛或大便硬结或屁臭或便臭此类明确里淤堵的状况，这时，客观地随当下证处理，则应当攻守兼施，如：

能量有欠缺：调胃承气汤——泻下的同时给予补给——以泻下为主，补给为辅。

能量明确少（比欠缺更少、比纯阴证稍多）：四逆汤＋轻剂量大黄——在大量给予身体能量的前提下，对里淤堵稍做疏通——以补能量为主，泻下为辅。

写到这里，深感人体其实并不能被精确定义，文字能传递的信息是如此单薄。也联想到希彦老师在书里的叙述：“不是要让人体来适应我们制定的法度，而是要用法度去度量人体的真实。”

人体的真实，又岂能列举得完。

也因为列举不完，状况各异，所以又需要法度来统筹。

六经是法度，能量分阴阳也是法度，这些法度只是坐标轴。当有了坐标轴，再出现坐标之间的情况时，我们就不会盲无方向了。

关于“胃家实”，人体也还有诸多在坐标轴之间的情况，除了用三个承气汤去应对之外、除了“四逆汤＋轻剂量大黄”这种更加模棱两可的应对方案之外，《伤寒论》里还有吴茱萸汤方、麻子仁丸方等。

《伤寒论》里固有的现成的方剂，我们可以看做是训练临证思路的案例，而切实面对人体时，用哪些药，用什么剂量，都是量体裁衣去应对人体的真实。