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高尿酸血症不仅是痛风的危险因素，也是心血管疾病的危险因素。研究表明，大约25%高血压患者合并高尿酸血症，至少30%以上的痛风患者合并高血压。高尿酸血症不仅是痛风的危险因素，也是心血管疾病的危险因素。那么，当痛风石患者合并高血压时，该如何选择降压药物呢？

乔老师今天告诉您如何用药及处理。

以下内容仅供参考，具体诊疗请遵医嘱

方法一 痛风遇上高血压用药

01 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

这类药物不但具有降压、防治心肌肥厚、改善心衰的作用，还有增加肾血流量、促进尿酸排泄作用，是治疗高血压合并痛风的首选药。氯沙坦可提高尿 pH，促进尿酸排泄，能辅助降低血尿酸水平，而对肾脏无不良影响，对血糖、血脂无明显影响，安全性高；缬沙坦降尿酸作用弱于氯沙坦；替米沙坦有升高尿酸的不良作用，因此痛风和高尿酸血症患者最好不用。厄贝沙坦：有一项研究发现，厄贝沙坦可通过作用于肾的两种尿酸转运体（URAT1和URATv1）而降低尿酸的重吸收，降尿酸作用超过了氯沙坦和其他血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

02 阿司匹林

小剂量阿司匹林（≤ 2 g/d）可抑制尿酸盐在肾小管的分泌。尽管长期服用小剂量阿司匹林会升高血尿酸，但作为心血管病的防治手段不建议停用。阿司匹林的最佳剂量范围为 75-150 mg/d，其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。目前尚无指南推荐替格瑞洛可用于替代阿司匹林。因此，老年患者使用小剂量阿司匹林期间需要定期监测尿酸水平，建议多饮水，碱化尿液，保持尿量 2000 ml/d。

小剂量阿司匹林

03 钙拮抗剂和β-受体阻滞剂

钙拮抗剂的种类繁多。不同的钙拮抗药不但降压强度不同，而且对血尿酸水平的影响也不同。硝苯地平和尼卡地平，痛风合并高血压的患者应慎用；尼群地平和尼索地平对血尿酸影响稍小。氨氯地平、左旋氨氯地平，优先选用。不同的 β-受体阻滞剂对血尿酸水平的影响不同。普萘洛尔和纳多洛尔，可阻碍尿酸排泄，痛风合并高血压的患者不适用。美托洛尔和倍他洛尔一般不会使血尿酸升高，可优先选用。

钙拮抗剂和β-受体阻滞剂

04 利尿剂

利尿剂主要有中速效利尿药（呋塞米和依他尼酸）；中效利尿药（氢氯噻嗪）；低效利尿药（氨苯蝶啶）；复方制剂，尤其是氢氯噻嗪和呋塞米的长期使用更易升高血尿酸。利尿药的使用，一方面可造成血容量减少，引起肾小管对尿酸盐的重吸收增加，另一方面还可导致血乳酸过度产生，从而抑制尿酸盐在肾小管的分泌。痛风伴发高血压、肾结石、糖尿病等病的患者应尽量不用，严禁久用。

利尿剂

05 血管紧张素转换酶抑制剂

多数学者认为，此类药有扩张外周和内脏血管，有明显的增加肾血流，促进尿酸排泄的作用，是治疗高血压伴高尿酸血症的良药，但目前还没有该类药物能减少尿酸排泄的充分证据。也有人提出质疑，他们认为此类药仅扩张肾动脉的一部分，用药后肾总血流量反而减少，使尿酸排出减少，会诱发或加重痛风。

钙拮抗剂和β-受体阻滞剂

方法二 治疗痛风

01 一般治疗。

肥胖患者减轻体重，低嘌呤饮食，多饮水，保证每天尿量 2000-2500 ml，CKD（慢性肾脏病）患者可适当减少。

02 药物治疗

与痛风治疗相同，包括急性期治疗使用秋水仙碱，非甾体类抗炎止痛药，糖皮质激素。慢性期治疗建议联合药物预防性抗炎治疗，首选口服低剂量秋水仙碱（0.5 mg，tid）。对于已有痛风石患者，可继续预防性治疗至血尿酸达标后 6 个月。降尿酸药物包括苯溴马隆，非布司他，别嘌醇。

03 痛风石消融术

痛风石消融术结合了微创技术和现代化可视设备结合，对于质软的痛风石组织、关节或肌腱内较软的病变、关节表面软骨破坏、关节面间孔隙较大等，均可使用痛风石消融术切口抽吸、刮匙、器械清创、切除和固定关节位置保持肌腱功能。以下临床状况下强烈建议应用痛风石消融术：

①痛风石诊断依据不足，需病理活检者；

②最大化药物治疗仍难治的痛风疾病，经内科保守治疗、服用抗痛风药物后痛风石未能消失，并影响手指屈伸功能或影响足部行走；

③需要降低身体尿酸总量，控制痛风发作；

④由痛风石导致的疼痛控制不佳；

⑤痛风石造成的神经压迫或卡陷，痛风石过大，影响关节功能或压迫神经、肌腱；肌腱内有痛风石，并有明显的疼痛症状及功能障碍者；

⑥痛风石未控制的或反复的感染，破溃形成皮肤窦道；尤其是痛风石沉积引起马尾或脊髓受压，在这种情况下，迅速手术减压是防止永久性神经功能缺损的关键；

⑦痛风石影响美观；

⑧痛风石造成关节不稳定，痛风石造成的关节活动障碍或功能损伤（若该障碍阻碍患者工作、造成安全风险或影响患者日常活动），痛风石病灶破坏骨质致局部骨折时；

⑨手指、足趾坏死或关节畸形，无法穿鞋或衣物；

⑩由外观导致的显著情绪痛苦；痛风石破溃、伤口经久不愈，或痛风石内容物质即将突破皮肤流出。

04 针刀镜微创去除结晶

针刀镜切口小、时间短，运用内窥镜、冷光源、导光束等设备结合提供关节内视野，有助于进一步诊断和制定更详细的治疗方案；通过液体冲洗和器械的刨拔，可以直接清除大量尿酸盐结晶和痛风石。

乔老师临床总结针刀镜技术治疗主要特点包括：

①微创操作：所有的微创针镜操作器械和操作方法都以微小切口为基础。与关节镜治疗术式不同，关节镜治疗通常要在手术部位开3个或3个以上通道以方便操作，治疗过程中以剪除或剥削损伤的粘膜、软骨等组织为主，创伤相对较大，恢复时间相对较长；微创针镜在治疗时针对风湿病的特点，切口小于0.5cm，最多开通2个通道，有时一个利用通道也可完成整个诊疗过程，在治疗过程中通过剥离和疏通关节和病变组织及关节腔灌洗，以解除粘连，消除炎症，恢复功能。术中创伤相对较小，术后第2天即可进行功能锻炼；

②可视操作：与小针刀或毫针的盲法治疗不同，微创针镜诊疗技术利用影像设备进行可视操作，复杂和危险部位使用操作通道，减少了治疗的危险性、提高了成功率。其治疗部位深入，剥离和疏通彻底也是小针刀和毫针治疗无法比拟的；

③简化操作：针刀镜对手术室环境要求相对较低，可采取局部浸润麻醉，不需配专门麻醉师，减少工作流程。操作通道可以兼容多种器械，在一个通道内可以做检查、灌洗、注射、置入、消融等多项操作，将复杂操作简单化；

④见效快速：可针对痛风的关节内软骨、滑膜、滑囊等进行操作；也可摘除突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生组织；还可进行全身多部位的可视介入治疗，也可对无腔隙软组织进行操作，如颈、肩、背、四肢软组织等；也适合处理肘管、腕管等特殊腔隙的疾患。当痛风等出现关节、肌筋局部肿痛时，利用微创针镜进行局部疏通、剥离、灌洗、置药等处理后往往可在短时间内消除症状，迅速解除疾苦，缩短病程；

⑤恢复迅速：针刀镜治疗操作时间30分钟左右出血少，在治疗24小时后即可进行功能恢复性活动。

05 关节置换术、关节融合术

部分患者行针刀镜手术即使清除尿酸结晶仍然达不到预期的治疗效果，负重大关节宜进行关节置换术治疗。关节软骨破坏者，早期行局部病灶清除，如全关节面破坏行关节融合术。

手、足软组织多发痛风石，术中应彻底清除痛风石和受累组织表面尿酸盐结晶。应尽量保留关节囊及周围重要韧带，防止术后肢体功能障碍和肌腱粘连。若肌腱和腱周组织受侵犯不可勉强保留，应彻底清除，同时行一期肌腱移植重建。创面皮肤覆盖很重要，否则伤口势必延迟或不愈合。

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