为什么反流性食管炎需要维持治疗，这篇文章都给你讲清楚

饮食日益西化、肥胖人群日益庞大的背后，是反流性食管炎（RE）检出率正在逐年升高的现状1。然而，面对战斗力爆表的RE，这一仗我们应该如何打？

目前，质子泵抑制剂（PPI）和新型钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）都是治疗RE的抑酸药物。

P-CAB的代表药物富马酸伏诺拉生片（简称“伏诺拉生”），已被多项临床研究证实具有良好的抑酸疗效和安全性。一项伏诺拉生的日本Ⅲ期临床研究显示2，伏诺拉生4周RE黏膜愈合率，与兰索拉唑8周相当，分别为96.6%和95.5%。另一项网络荟萃分析结果证实3，对于所有级别的RE患者，伏诺拉生较短疗程（4周）与PPIs标准疗程（8周）疗效相当。

然而，初始治疗过后，就可以“高枕无忧”了吗？

首先，我们先了解下世界卫生组织（WHO）关于慢性病的定义4，慢性病指“发展较为缓慢的长期疾病”，它具有三个要素：慢性化、进展性、并发症。

而RE有难以根治、容易复发的慢性化特征，治疗过程中病情时常波动。一组来自安慰剂对照试验的数据显示5，在至少6个月的维持治疗后，接受安慰剂的患者食管炎的平均复发率为75%，接受PPI的患者食管炎平均复发率为28%。PPI初始治疗后若无维持治疗，RE患者停药的6个月内症状复发率高达90%。复发可显著影响患者的生活质量6，与未复发患者相比，复发患者的睡眠质量下降，抑郁和焦虑的评分升高。

RE是一种进展性疾病，有一定比例患者会从非糜烂性食管炎（NERD）恶化为巴雷特食管（BE），并有一定风险从轻度RE进展为重度RE（10%~22%），最后进展为BE7-8。另外，在过去30年间，RE已成为严重上消化道出血的病因之一9，使后者从1.6%显著上升到7.7%。64%发生严重上消化道出血的RE患者，在出血情况发生前并没有服用抑酸药物，未行长期有效的管理。

同时，持续/未治疗的慢性食管酸暴露可导致食管的解剖和结构改变10，进而导致食管溃疡、食管狭窄、食管出血、BE甚至食管腺癌等多种并发症。

目前，临床广泛认为BE的发病机制始于GERD引起的慢性食管损伤。现有研究认为11，BE与转分化（transdifferentiation）和转化（transcommitment）有关；对于其起源细胞研究也进行了讨论，包括鳞状上皮基底细胞、食管黏膜下腺细胞及其导管细胞（ESMGs）、胃近端细胞、胃食管交界处的特殊细胞群以及循环骨髓细胞（图1）。

图1 BE的4类起源细胞

因此，光有初始治疗，对于RE还不够！

2013美国胃肠病学会GERD诊断和治疗指南、2015日本胃肠病学会GERD循证临床实践指南、2017世界胃肠病学组织（WGO）全球指南，以及2020中华医学会消化病学分会中国GERD专家共识均建议12-15，RE是一种进展性的慢性疾病，需要起始治疗+维持治疗的全程管理来持续缓解症状，维持黏膜愈合。

那么，到底哪种维持治疗的方式更好呢？

改变生活方式是RE全程管理的基础，包括：减轻体重、戒烟戒酒、避免夜食、抬高床头，并停止摄入巧克力、咖啡因、辛辣等食物12。药物治疗方面，P-CAB和PPI治疗RE的初始治疗疗程分别为4周和8周2-3。

然而，关于维持治疗策略的选择，医生存在不同意见。对来自亚太7个国家地区的585名医学专业人员（221名消化内科医生，205名初级保健医生，159名耳鼻喉科医生）进行的问卷调查结果显示16，54%的胃肠科专家首选长期维持治疗，38%选择按需治疗，9%选择间歇治疗。

一项系统评价17，纳入14项研究，对组胺H2受体拮抗剂或PPI对RE或有症状的胃灼热的患者进行间歇性和按需治疗的疗效进行系统评价。结果证实，症状驱动的按需治疗方案更适用于NERD患者。

对于LA A-B级患者，研究显示18，在初始治疗8周后采用按需治疗20周，症状复发的比例接近60%，黏膜未愈合率接近60%。RE患者行长期维持治疗24周后19，黏膜愈合情况优于选择按需治疗的患者。RE患者行长期维持治疗6个月后20， 维持黏膜愈合状态的人数多于行按需治疗的患者。RE患者行长期维持治疗6个月后， 复发率低于行按需治疗的患者。

2020美国JAMA杂志GERD综述更指出21：RE患者应选择低剂量每日一次的维持治疗。食管炎患者和BE患者，即使没有症状发生，也应该接受低剂量每日一次的PPI治疗，以减少食管炎复发或肿瘤风险。

划重点！

• RE作为一种病因复杂、容易复发的慢性疾病，持续的黏膜损伤有增加其他并发症的发生风险；
• 指南和共识对于RE的管理建议已经明确，需要对患者进行全程管理；
• 未行维持治疗是RE复发的危险因素，行维持治疗可以降低RE复发风险；
• RE患者均应选择每日一次的维持治疗。