为什么有的医生会在病人血容量不足的情况下用速尿？

患者出现烦躁、气喘，心率快，血压正常甚至偏高，这个时候，有些没有经验的医生就会判断患者是心衰，再加上心衰指标BNP升高，感觉更应该是心衰了，于是，果断命令护士给病人推注呋塞米，也就是速尿，利尿减轻患者心脏负荷，减轻心衰症状，殊不知，休克前期患者也是如此表现，如果患者血容量不足的情况下给患者用速尿，无异于雪上加霜，患者病情必然不能缓解，还很有可能加重，这时候医生不是在救人，而是在杀人，所以，判断是心衰还是休克前期，也可以说判断患者是血容量不足还是血容量过多（或相对过多）在抢救病人的时候非常关键，这个判断决定了患者的生死。

记得07年我博士毕业在内一科值的第一个夜班，急诊科主任送上来一个病人，患者卧床，烦躁，气促，心率快，血压稍高，听诊：两肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，初看患者很像急性左心衰，心原性哮喘，但我观察患者皮肤干燥，尿少色深，家属说患者近几日进食少，我判断患者血容量不足，为休克前期，立即嘱快速补液，因为看到患者外周静脉静滴速度太慢，我给患者进行了深静脉穿刺并植入深静脉管，靠深静脉管快速补液，随着补入液体量增加，患者心率逐渐下降，气促，烦躁也逐渐减轻，第二天早上，急诊科主任特意上来看，很惊奇的发现患者已经很安静了，呼吸、脉搏、血压、指脉氧等生命体征稳定，他说：“你怎么抢救的？我还以为这个病人不行了呢。”我就把抢救过程跟他讲了一下，他说他开始也是考虑患者是心衰发作呢。后来在临床上也遇到一些这样的病人，烦躁、气喘、心率快，血压正常甚至血压高，很像是心衰，但实际上是血容量不足，经过补液症状逐渐缓解。有些医生不理解，提出是否有“血容量不足的心衰”这种情况，我认为，这种情况应该绝大多数是患者休克前期的表现，（虽然心原性休克可能存在血容量不足的情况下的心衰，但心原性休克有它特有的临床表现，不熟悉的可以参考我上一篇文章《什么是心原性休克？》）这种情况如果用速尿，必然会加速病人的死亡，虽然这样的病人入院时都会给家属签病危通知书，家属对病人的死亡不会有异议，但医生心里要知道如何做才可以避免患者死亡。

判断患者是心衰发作还是血容量不足，不能只根据患者有没有气喘、心率快、血压高这些症状，还要详细询问家属患者进食、排泄等情况，仔细体检，看患者有无水肿，皮肤是否干燥，尿量、尿色，听诊肺部罗音多不多等等，综合判断，才能下心衰的诊断。

再说一下BNP，有些医生看到这个指标升高就说患者有心衰，这就太草率了，BNP是一个多肽，在心脏含量最高，在脑、肺、脊髓等也有，当心室压力升高时，心室内BNP分泌量增加，所以检测BNP能反映心衰，但是肺部感染，肾功能不全，脑血管病、高血压等情况下也会升高，对于心衰的诊断，这个指标敏感性高，特异性并不是很高，有人认为它对心衰的正向预测值仅0.66，即BNP高时，有三分之一的人并非心衰，而是其它原因引起。

最后再说一点，临床上出现患者这种像心衰发作一样的休克前期表现，患者病情是很危重的，抢救也是争分夺秒的，纠正患者血容量不足的情况需要在24小时之内完成，否则患者很可能出现急性肾损伤，如果一旦出现急性肾衰的少尿期、多尿期等的典型表现，患者病死率就很高了，很可能需要持续血液净化等措施，不仅增加死亡的危险，也增加了患者的花费，切记切记。