感冒患者治疗的一波三折

#非常病例#感冒是一个非常常见的临床病，几乎没有谁太在意它的治疗，当然在“新冠”疫情期间，感冒可是不得了的，如果发烧，那就需要进行排查，我这次谈得是个不发烧的患者，中药治疗十天内换了三个方子，三个思路，可谓一波三折！

初诊，患者以鼻塞（鼻音发闷如在瓮中），流清涕，头颈部不适来诊，从主诉我立即想到的是“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”脉象浮滑，舌胖苔厚腻略黄，证是葛根，脉舌有痰湿等夹杂，为求疗效快速，单刀直入，处方以葛根汤，葛根30，桂枝12，麻黄10，赤芍12，生姜12，大枣15，甘草10，服用一剂，鼻塞通畅，流涕减少，似乎效果非常OK，但是第二天患者匆匆来诊：

二诊，主诉：口干口苦口渴不明显，咽痛，目中憋胀感明显，这是表证入里化热的兆头啊，口干口苦已经有少阳证侯，咽痛，少阴里热津亏，目憋胀考虑阳明内热循经上蒸清窍所致，这次考虑少阳，少阴，阳明合病挟湿。处方：小柴胡汤合越婢加半夏汤合桔梗汤加味，柴胡24，黄芩10，党参10，姜半夏15，生姜10，甘草10，大枣15，麻黄15，石膏30，桔梗12，苍术12，服药三天，患者未回复消息，窃以为已经痊愈，第四天来电话，一听鼻音已经较前几日亮堂，不再发闷！但是咳嗽声连连，我心里已经可以知道鼻部症状减轻了，但是气管症状又上来了！

三诊，患者舌胖暗，苔厚腻水滑，有些发黄，脉关上滑，双寸脉紧，自觉口干不欲饮水，另外自觉背部发冷，大便溏稀，第三次了，我如果再弄不好人家，那就砸了招牌了！

从以上背部怕冷，舌苔水滑，脉紧，咳嗽时候吐白痰，属于里饮外寒，（二诊火势已去，由阳明趋向出太阳，但是合病太阴兼有饮证）《伤寒论》第40条：“伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。”《金匮要略》痰饮咳嗽病证脉治篇第8条：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”而患者又兼有口干渴，所以考虑诊断为：太阳，太阴，阳明合病，小青龙加石膏汤加减，桂枝12，麻黄10，赤芍15，干姜10，细辛4，甘草10，姜半夏15，五味子10，石膏40，杏仁10，三剂，患者终于痊愈，咳嗽止，鼻塞，流涕症状消失，唯舌苔厚腻没有改变，但水滑气消失，考虑到患者属于湿盛体质，体质调整属于慢性调理！

该患者，本次发病于春天，气温骤降，外感风寒出现太阳表证，于是葛根汤一剂见效，但是由于患者平素饮酒过多，内里湿热壅盛，外邪很快入里化热的趋势，又以柴胡越婢加术加半夏汤撤其内热之火，热除，很快又以里饮兼有外寒未处净，稍有里热，病证变为以湿气水饮为主，湿热为辅，外还有表证的状态！所以以小青龙加石膏汤加味很快症状缓解，收功！

同一个人，从发病到治愈，一个感冒可以表现出来不同的证候类型，医生必须随证加减，“观其脉证。知犯何逆。随证治之。”！