心房颤动的合理用药

心房颤动： 是规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，其使心房失去有效地收缩与舒张，伴有快速或缓慢心室率，致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。心电图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房颤动波，RR间期绝对不规则，常见临床症状包括心慌、胸闷、运动耐量下降。器质性心脏病发生心房颤动的症状较重，当心室率>150次/min时还可诱发冠心病者出现心绞痛发作、二尖瓣狭窄者发生急性肺水肿、心功能受损患者发生急性心力衰竭。

心房颤动的主要药物治疗包括预防发生卒中风险的抗凝治疗，改善症状、降低心室率的药物治疗，及恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗。维生素K拮抗剂华法林可使心房颤动者卒中发生率降低；非维生素K拮抗口服抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班等可用于心房颤动血栓的预防；不推荐抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）用于心房颤动者的血栓栓塞的预防。对无心力衰竭或低血压，不伴有预激综合征的心房颤动者，心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫䓬和维拉帕米；对急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动者，可选用胺碘酮或洋地黄类药物。恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物主要的药物包括Ic类（如普罗帕酮）、III类抗心律失常药物（如胺碘酮、伊布利特、索他洛尔）等。

一．β受体阻滞剂

如美托洛尔、艾司洛尔，为Ⅱ类抗心律失常药物。

美托洛尔用于心房颤动控制心室率。口服：25-50 mg/次、2-3次/d，或100 mg/次、2次/d，最大剂量一日不应超过400 mg。静脉注射：成人剂量5 mg，用葡萄糖稀释后，以1-2 mg/min速度缓慢静脉注射，如病情需要5 min后重复注射1次，视病情而定，总剂量不超过10 mg。

注意事项：常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。禁用于心源性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压；心率<45次/min、PQ 间期>0.24 s或收缩压<100 mmHg的怀疑急性心肌梗死；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病者。

艾司洛尔用于心房颤动时控制心室率。成人起始静脉注射负荷量为0.5 mg•kg-1•min-1，约1 min，随后静脉滴注维持，剂量自0.05 mg•kg-1•min-1开始，4 min后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05 mg•kg-1•min-1的幅度递增。维持量最大可加至0.3 mg•kg-1•min-1，但0.2 mg•kg-1•min-1以上的剂量未显示能带来明显的好处。

注意事项：心血管系统常见不良反应为低血压、心动过缓、传导阻滞、外周灌注不足的症状；神经系统常见不良反应为头痛、头晕、嗜睡、乏力、惊厥等；呼吸系统常见的不良反应为支气管痉挛、呼吸困难；消化系统不良反应为恶心、呕吐、消化不良、便秘、口干、腹部不适等。注射部位可发生炎症反应，表现为水肿、红斑、烧灼感、血栓性静脉炎和外渗性皮肤坏死。使用艾司洛尔单纯控制心室率有发生死亡的报道。禁用于支气管哮喘或有支气管哮喘病史；严重慢性阻塞性肺病；窦性心动过缓；二、三度房室传导阻滞；难治性心功能不全；心源性休克者。

二．非二氢吡啶类钙离子拮抗剂

如地尔硫䓬、维拉帕米。

地尔硫䓬用于心房颤动控制心室率。口服，起始剂量30 mg/次、4次/d，每1-2天增加1次剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为90-360 mg/d。

注意事项：常见的不良反应有浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力。罕见的不良反应有房室传导阻滞、心动过缓、束支传导阻滞、充血性心力衰竭、心电图异常、低血压、心悸、晕厥、心动过速、室性早搏、多梦、遗忘、抑郁、步态异常、幻觉、失眠、神经质、感觉异常、性格改变、嗜睡、震颤、厌食、便秘、腹泻、味觉障碍、消化不良、口渴、呕吐、体重增加、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高、瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹。禁用于病态窦房结综合征或二、三度房室传导阻滞（已安置心脏起搏器除外）；低血压（收缩压<90 mmHg）者。

维拉帕米用于心房颤动控制心室率。口服：成人起始剂量为40-80 mg/次、3-4次/d，按需要及耐受情况可逐日或逐周增加剂量，一日总量一般在240-480 mg；成人处方极量一日480 mg。静脉注射：用于治疗快速室上性心律失常，必须在连续心电监测下进行，于2-3 min内注射5-10 mg，必要时5-10 min后可再给5 mg，老年者-减轻不良反应，上述剂量经3~4 min缓慢注入。静脉滴注：加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，5-10 mg/h，一日总量不超过50-100 mg。

注意事项：不良反应有便秘，眩晕，恶心，低血压，头痛，外周水肿，充血性心力衰竭，窦性心动过缓，房室传导阻滞，皮疹，乏力，心悸，转氨酶升高，伴或不伴碱性磷酸酶和胆红素的升高等。禁用于严重左心室功能不全；低血压（收缩压<90 mmHg）或心源性休克；病态窦房结综合征（已安装心脏起搏器除外）；二或三度房室阻滞（已安装心脏起搏器除外）；心房扑动或心房颤动患者合并房室旁路通道者。

三．洋地黄类药物

如去乙酰毛花苷、地高辛。

去乙酰毛花苷用于控制快速心室率的心房颤动。静脉注射。首剂0.4-0.6 mg，用5%葡萄糖注射液20 ml稀释后缓慢注射，需要时可2-4 h后再给0.2 mg；维持剂量0.2-0.4 mg/次、1次/d或1次/12 h。情况紧急时，0.4-0.6 mg以25%葡萄糖液稀释后静脉注射（5 min以上），2-4 h后需要时再给0.2-0.4 mg。起效后可改口服洋地黄制剂。

注意事项：不良反应有新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱。禁用于预激综合征伴心房颤动或扑动；室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）者。

地高辛用于控制伴有快速心室率的心房颤动。口服。成人常用量0.125-0.500 mg/次、1次/d，7 d可达稳态血药浓度；若达快速负荷量，可每6-8小时给药0.25 mg，总剂量0.75-1.25 mg/d；维持量0.125-0.500 mg/次、1次/d。静脉注射：成人常用量0.25-0.50 mg/次，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，后可用0.25 mg/次，每隔4-6小时按需注射，但一日总量不超过1 mg。不能口服者需静脉注射，维持量0.125-0.500 mg/次、1次/d。

注意事项：不良反应常见心律失常、食欲缺乏、恶心、呕吐、下腹痛、无力，少见视物模糊或“色视”、腹泻、精神抑郁，罕见嗜睡、头痛及皮疹、荨麻疹。在洋地黄的中毒表现中，最常见者为室性早搏，其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。禁用于室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；伴心房颤动或扑动的预激综合征者。

四．Ic类抗心律失常药物

普罗帕酮用于新近发生的心房颤动转复。口服：100-200 mg/次，3-4次/d，治疗量300-900 mg/d，分4-6次服用；维持量300-600 mg/d，分2-4次服用。静脉注射或滴注：成人常用量 1.0-1.5 mg/kg或以70 mg加5%葡萄糖液稀释，于10 min内缓慢注射，必要时10-20 min重复1次，总量不超过210 mg。

注意事项：不良反应主要为口干、舌唇麻木，可能是因局部麻醉作用所致。早期的不良反应还有头痛、头晕，其后可出现胃肠道障碍如恶心、呕吐、便秘等。有报道个别出现房室传导阻滞、QT间期延长、PR间期轻度延长、QRS时间延长等。禁用于无起搏器保护的窦房结功能障碍；二或三度房室传导阻滞；双束支传导阻滞；心源性休克；肝肾功能障碍者。

五．III类抗心律失常药物

如胺碘酮、伊布利特、索他洛尔。

胺碘酮用于心房颤动转律和转律后窦性心律的维持。口服：0.4-0.6 g/d，分2-3次服用，服用1-2周后改为0.2-0.4 g/d维持，严重者0.6-1.2 g/d，分3次服用，服用1-2周后根据需要改为0.2-0.4 g/d维持。静脉滴注：负荷量3 mg/kg，以1.0-1.5 mg/min静脉滴注维持，6 h后改0.5-1.0 mg/min，每日总量1200 mg，最大量不超过2.2 g，后逐渐减量，最好滴注不超过3-4 d。

注意事项：可能出现角膜微沉积、甲状腺激素水平异常、睡眠障碍、头痛、梦魇、感觉、运动或混合性外周神经病变、血清转氨酶增高、凝血异常、良性胃肠道异常（恶心、呕吐、厌食和便秘）、乏力、震颤、不自主运动、步态异常/共济失调或其他锥体外系症状，停止治疗后通常完全可逆；光过敏反应，应避免暴露于阳光（以及紫外光）下；弥漫性间质性或肺泡性肺病和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。禁用于甲状腺功能异常；碘过敏；二或三度房室传导阻滞；双束支传导阻滞（已安装起搏器除外）；病态窦房结综合征者。

伊布利特用于近期发作的心房颤动或心房扑动逆转成窦性心律，不宜用于预防反复发作或阵发性心房颤动。体重<60 kg者剂量为0.01 mg/kg，体重≥60 kg者为1 mg，可直接注射或用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后静脉注射，注射时间不少于10 min。若心律失常在注射后的10 min内没有终止，可重复用药1次。若心律失常终止，出现持续性或非持续性室性心动过速，或QT间期或Q-Tc间期延长时，应马上停药。

注意事项：常见不良反应包括低血压、心力衰竭、肾衰竭、胃肠道症状、恶心、头痛、尖端扭转型室性心动过速等。禁用于多形性室性心动过速（如尖端扭转型室性心动过速）；先前4 h内使用过I类抗心律失常药物（如奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺等）或III类抗心律失常药物（如胺碘酮、索他洛尔等）者。

索他洛尔用于心房颤动时控制心室率。口服，40-80 mg/次、2次/d。从小剂量开始，逐渐加量。合并室性心动过速者160-480 mg/d。

注意事项：不良反应有心动过缓、低血压、支气管痉挛、乏力、气短、眩晕、恶心、呕吐、皮疹等。严重的不良反应是致心律失常，可表现为原有心律失常加重或出现新的心律失常，严重时可出现扭转性室性心动过速、多源性室性心动过速、心室颤动，多与剂量大、低钾血症、QT间期延长、严重心脏病变等有关。禁用于支气管哮喘；心动过缓；房室传导阻滞；先天性或获得性QT间期延长综合征；休克患；未控制的心力衰竭者；低血压者。

六．抗凝剂

如华法林、达比加群酯、利伐沙班。

华法林用于预防心房颤动引起的血栓栓塞并发症。口服，成人常用量：避免冲击治疗，口服第1-3天3-4 mg（年老体弱及糖尿病者半量即可），3 d后可给维持量2.5-5.0 mg/d（可参考凝血时间调整剂量使INR值达2-3）。因起效缓慢，治疗初3 d因血浆抗凝蛋白细胞被抑制，可存在短暂高凝状态，如需立即产生抗凝作用，可在开始同用肝素，待充分发挥抗凝效果后再停用肝素。

注意事项：出血是主要不良反应。可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈，月经过多等。若发生轻度出血，应减量或停药。严重出血可立即给予维生素K治疗，5-10 mg/次，建议静脉应用。必要时联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆快速逆转抗凝的作用。其他不良反应有恶心、呕吐、腹泻、皮疹、过敏反应和皮肤坏死等。禁用于肝肾功能损害；严重高血压；凝血功能障碍伴有出血倾向；活动性溃疡；外伤；先兆流产；近期手术者；妊娠期妇女。

达比加群酯用于预防存在一个或多个危险因素的成人非瓣性心房颤动者的卒中和全身性栓塞。成人的推荐剂量为150 mg/次、2次/d，应维持终生治疗。存在出血风险者：如高龄（≥80岁）、中度肾功不全、联用其他抗血小板药物或之前胃肠道出血者：可考虑将患者的剂量减少为110 mg/次、2次/d。

注意事项：不良反应主要为出血，轻度出血停药即可，重度出血使用依达赛珠单抗进行拮抗；肝酶升高；胃肠道反应；贫血、血红蛋白减少、血小板减少；过敏反应等。禁用于重度肾功能不全（肌酐清除率<30 ml/min）；临床上显著的活动性出血；有大出血显著风险的疾病或状况，如近期消化道溃疡，脑、脊髓或眼部手术，近期颅内出血，已知或可疑的食道静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤或主要脊柱内或脑内血管异常；机械人工瓣膜者。

利伐沙班用于有一种或多种危险因素（如充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性心房颤动成年者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。推荐剂量为20 mg/次、1次/d，最大日剂量为20 mg。低体重和高龄（>75岁）者可减为15 mg/次、1次/d。

注意事项：常见不良反应有出血和贫血、恶心、γ-谷氨酰转肽酶升高和转氨酶升高。出血性并发症可能表现为虚弱、无力、苍白、头晕、头痛或原因不明的肿胀。禁用于有临床明显活动性出血者；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病者；妊娠期及哺乳期妇女。

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