中医对肥胖的认识（二）

[辨治备要]

(一)辨证要点

1.辨虚实 本病辨证虽有虚实之不同， 但由于实邪停滞是导致体重增加的根本，故总体上是实多而虚少，早期以虚为主，病久可由虚致实，证见虚实夹杂。实主要在于胃热、痰湿、气郁、血瘀。虚主要是脾气亏虚，进而出现脾肾阳气不足。虚实相兼者，当同时有虚实两类证候，又当细辨其虚与实孰多孰少之不同。

2.辨标本 本病之标主要是膏脂堆积，可同时兼有水湿、痰湿壅郁。而导致膏脂堆积的根本，多在于胃热消灼、牌虚失运、牌肾用气不足等:痰湿、气郁、瘀血久留，也是导致膏脂堆积不化的原因。临床辨证须抓住标本关键，若以脾胃等脏腑功能失调为主，痰湿、瘀血症状不重时，视其标暖可先治其本，后治其标:若痰独，气滞、血察作崇，阻滞气机变生急证者，视其标急则先治其标，后治其本:标本井重者，可标本同治。

3.狮脏膀病位以牌、 胃为主，涉及五脏。肥胖而多食，或件口干、大便偏干，病多在胃.肥胖伴乏力、少气懒言、彼倦少动，成伴大便清薄、四肢欠温，病多在脾。或伴腰酸背痛，成量膝酸软、尿频请长、畏寒足冷，病多在肾。或伴心悸气短、少气懒言、神疲自开等，则常病及心肺。或伴胸胁胀网、烦躁眩晕、口干口苦、大便秘结、脉弦等，则常病及肝胆，

(二)治法方药

本病初期时年轻体壮者以实证为主，中年以上肥胖患者以虚证为主。补建冯实是本病治疗的基本原则。虚则补之，多用健牌益气:脾病及肾，则结合益气补肾。实则再之，常用清胃降浊或祛湿化痰法，并结合消导通腑、行气利水、行气化痰或痰察同治等法，以消除膏腊、痰独、水湿、察血及郁热。虚实夹杂者，当补虚、得实井举。无论费湿内盛证还是气郁血察证，病延日久，均可转化为痰瘀互结证，治疗当以话血化瘀、祛瘀通络为主，可用导痰汤合血府蓬察汤。成梧楼难白半夏汤合桃红四物汤加减。

肝气郁结，中焦健运失常，三焦开降失调，水湿内停的肥胖，采用柴芍乌苓汤:对于痰湿伏绪，腑气不通，湿浊内停导致的肥胖， 选用达原饮化湿祛痰:对于肺脾气虚，水湿运化输布异常导致的肥胖，选用降脂减肥饮。

本病需采取终生综合防治措施，提倡健康的生活及饮食方式，减少脂肪及热量的摄入。尤其注重减少晚餐进食过多热量，加强锻炼，注重早期预防。对于无明显症状可辨，舌脉正常而体型偏胖者，可嘱患者用鲜山植或鲜荷叶煎水代茶饮，长期服用有减肥的效果。治疗上强调以饮食、生活习惯调理为关键，药物治疗为辅的原则，终生治疗，并注意预防与肥胖相关疾病的发生及发展。

I临证要点]

1.肥胖常可兼血察。尤其是痰湿体质者，痰湿阻滞气机，气滞则血察，血行不畅，療血内停，形成气滞血察证。症见形体丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒，夜寐不安或夜不能寐，大便秘结，舌暗红或有察点瘀斑，或舌下脉络怒张，苔薄白或薄黄，脉沉细或湿。治以活血祛察、行气散结，方用府逐瘀汤合失笑散加减。气滞明显者，见胸闷、脱腹胀满，加郁金、厚朴，陈皮、菜蔽子:兼肝胆郁热内结，见心烦易怒、口干口苦、目黄、胁痛、便秘，加大黄、龙胆草、栀子、黄芩;湿热明显，兼见纳呆院病、舌暗红苔黄腻，加金钱草、泽泻、茵陈、柜子、虎杖等。

2.病至后期可见阴虚阳亢。肥胖属于痰湿、气郁、血瘀者，常可化热，进而伤阴。胃腑郁热也常伤阴。因此，病至后期可出现阴虚阳亢证，表现为体胖、情绪急躁、心烦易怒、食欲旺盛、头晕胸闷、大便干结、舌质红、昔少、脉弦细，可用平肝潜阳之法，治以镇肝息风汤。

3.病证结合有助于提高疗效。研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、菟丝子，构杞子、玉竹、地黄、莱藤子、栀子、防已、泽泻、赤小豆、意苡仁、猪苓、获苓、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、早莲草、苍术、夏枯草、三棱、丹参、魔芋、决明子、备河叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、麻仁、昆布、海藻等，临证时在辨证论治的基础上，可酌情选用。

4.非药物治疗。科学的生活方式是治疗肥胖的根本，必须持之以恒，严格控制饮食，坚持天天运动，而运动只有在配合饮食控制的情况下才能取得良好效果。

[预防调护]

肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，治疗一般不易。 对本病积极预防非常必要，应积极主动，持之以恒，坚持治疗。

本病患者饮食宜清淡，忌肥甘醇酒美味，多食蔬菜、水果等富含纤维、维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖、低脂、低盐;养成良好的饮食习惯，忌多食、暴饮暴食，忌食零食;必要时有针对性地配合药膳疗法。适当参加体育锻炼，如根据情况可选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼、拳击等，也可做适当的家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，责在持之以恒，一般勿中途中断。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。

[小结]

肥胖是由先天禀赋、年老体弱，或长期饮食不节、劳逸失调以及情志所伤等原因，损伤脾胃，脾胃运化失调，五脏失养，导致痰饮、水湿内停，气滞血瘀的本虚标实证。本病证候多变，早期以脾虚不运为主，久病可由脾及肾，导致脾肾两虚，疾病过程可见气滞、痰湿、瘀血相杂，导致病情复杂。临床以胃火炽盛、痰湿内生、气郁血瘀、脾虚不运、痰湿内生为主要证候表现。本病应注意早期预防，治疗应配合生活调理，以补虚泻实为主要治疗原则，注重调理脾胃，同时结合消导通腑、行气利水、行气化痰或痰瘀同治等法，以达到标本兼治。[名医经验)

历代名医多以调理脾胃、补脾益肾作为治疗肥胖的关键。李东垣云:“胃中元气盛，多食不伤，过时不饥:胃火盛，则多食而饥，能食而大便溏，此胃热善消，脾病不化也。”明确指出肥胖病是由胃强脾弱所致。近代名医岳美中教授，更认为肥胖病与胃强脾弱有关，近似于“脾约证”。国医大师李振华认为，肥胖病位主要在脾，以脾失键运，聚湿生痰为主要病机:治疗关键当以益气健脾、扶正固本为主，佐以渗湿祛痰及行气化瘀导滞之法。肥胖的变证首重虚实和脏腑，“虚"多责之脏腑之气，尤以脾、肾之气亏虚，还可见阳虚、阴虚之证:“实”则以痰湿、血瘀聚积为主。从脏腑辨证而言，肥胖多责之于脾，久病可及肾，亦可见病及肝胆、心肺者。另外，李氏十分重视结合舌象辨证，舌边淡胖有齿痕、苔白、脉弦滑或满缓者，为脾气虚;舌偏红、苔黄腻者，多为痰湿化热;舌质暗或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉粗胀、青紫、曲张，多为血瘀。自拟“清消饮”“健脾豁痰汤"“滋阴活瘀减肥汤”治疗单纯性肥胖，疗效显著。

王琦辨体质分型治疗肥胖，认为肥胖与痰湿体质最为密切，察肥胖临证之规律，将肥胖分为气虚肥胖、痰湿肥胖和血瘀肥胖三型。临床上常见一些肥胖患者出现肤白肌松、稍活动即气喘吁吁、容易感冒、疲乏、困倦、嗜睡、舌苔白腻等气虚证候，认为气虚是导致津液运化失司，脾不散精，精微物质运行输布障碍与转化失调，并最终导致肥胖。王氏通过健脾益气之法治疗气虚肥胖，临床常用黄芪、白术、制苍术、获苓、泽泻、意苡仁等。赉湿肥胖者，临床常见患者腹部肥满松软、面部皮肤油脂较多、多汗且黏、胸闷、痰多、口黏腻或甜、喜食肥甘、舌苔腻、脉滑等。王氏采用祛“邪”逐层分消的方法，痰在肺者，多用紫苏子、莱服子、白芥子等:痰结在胸者，多用半夏、薤白、瓜萎等;痰凝在脾者，多用白术、扶苓、苍术，并用制何首乌补肾益精、肉桂补命门心包之火，以助痰消。王氏认为肥胖最终可发展为浊聚生瘀的血瘀之象，临床可见皮肤色素沉着、身体某部位疼痛等表现。治以行气活血化瘀消脂，药用姜黄、生蒲黄、熟大黄、当归、苏木等。

[古籍摘要]

《素问.奇病论>:“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”

《丹溪心法.中湿》:“凡肥人沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、厚朴、芍药。”

《石室秘录●肥治法》:“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运行，故痰生之，则治痰焉。可独治痰哉?必须补其气，而后兼消其痰为得耳。然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补命门之火，盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰正所以治痰也。”

[文献推介]

1.徐小萍，骆天炯.肥胖症中医治疗[M].江苏:江苏科学技术出版社，2005: 61-66.2.全小林，毕桂芝，李敏.肥胖及相关疾病中西医诊疗[M].北京:人民军医出版社，2010: 48-51， 81-89.

3.杨玲玲，倪诚，李英帅，等，王琦治疗肥胖经验[J].中医杂志，2013， 54(21):1811-1813.