营养因素对谷丙转氨酶测值的影响

程书权 主任医师 桂林市第三人民医院肝病科

越来越多的研究发现，营养因素如营养的过度和不足,均可直接或间接地对血清ALT等肝酶活性测值造成影响，应引起临床关注。

迄今，营养过度或肥胖正在逐渐成为新的社会问题,尤其处于亚临床状态的潜在代谢综合征的广泛存在,尚未引起人们的注意。

嗜食肥甘厚腻而运动过少,大量脂肪成分蓄积体内尤其肝脏,引起高脂血症和脂肪肝甚至出现代谢综合征及非酒精性脂肪肝,势必导致ALT等血清生化指标的测值升高。

据一项在伊朗通过横断面调查,对1172例6-18岁的正常体重和超重青少年学生进行ALT水平研究,评估ALT水平与代谢疾病危险因素的关系,按照男30IU/L、女19IU/L以下为正常(其中56.2%为女性)。

结果显示,超重或肥胖学生ALT明显升高。进一步的逻辑回归分析表明,ALT与总胆固醇、总胆固醇和舒张压水平有线性关系,年龄和体重指数调整后,这些影响仍然存在。认为腰围和体重指数增加提示代谢综合征的存在,此类儿童ALT水平往往异于平常。有人研究韩国1105例经活检证实肝细胞功能正常、准备做移植肝捐赠的标准健康者,男643例,女462例,年龄25-30岁,平均体重指数男性22.3 kg/m2,女性21.4kg/m2。做ALT健康上限估算,得出的阈值为男35IU/L,女26IU/L。分析测值发现年龄和体重指数均与男、女两性的ALT水平独立相关,男性还和血清总胆固醇浓度、女性和血糖水平相关. 选择其中的665例调整至体重指数<23 kg/m2, 健康的ALT值分别为33IU/L和25IU/L。若男性体重指数为16.7kg/m2则ALT的健康水平为19.5IU/L,女性体重指数为12.8kg/m2则ALT为14.9IU/L。

认为肝活检证实的健康ALT上限明显低于以前公认的阈值,随着年龄、体重指数、血脂、血糖等代谢参数的增加显著影响ALT水平的相应递增。

2012-2013年在中国东北农村进行的一项多中心横断面研究, 共纳入11573名健康成人数据,上限ALT和谷草转氨酶（AST）水平均定义为<40 IU/L，结果共有7.4%和3.5%的参与者ALT和AST水平升高,其中男性37.3%,女性45.8%,调整潜在的混杂因素后,ALT水平升高主要与代谢综合征相关,尤其无症状的亚临床型患者,除ALT等酶学指标升高外常无自觉主诉。

与肥胖的日益流行类似,非酒精性脂肪肝近年在健康人群的全球发病率高达10%-24%,已成为迄今做健康体检者原因不明的轻度ALT升高的常见病因之一,由于多数患者无明显不适表现, 仅仅为酶活性的改变而在常规健康检查时被偶然确诊。

虽然ALT升高的程度与非酒精性脂肪肝的组织学严重程度无明显相关性,但非酒精性脂肪肝导致的肥胖、糖尿病和心脑血管疾病等通常与过早死亡有关。

据近年一项对美国14527例无病毒性肝炎、酒精性肝病及其他明确肝病的貌似健康成年人23年相关的死亡数据进行分析,观察肝酶活性及肝脏超声,判定是否有脂肪肝。结果显示,患有非酒精性脂肪肝者全因累积死亡率为36.2%,其中心脑血管疾病16.3%、恶性肿瘤10.8%、糖尿病5.4%、肝病1.1%。认为前三者伴非酒精性脂肪肝和ALT升高者会增加相关死亡率。

有学者甚至将ALT、AST及AST/ALT比值的常规健康检查作为预测心脑血管疾病死亡标记的简单而重要的指标之一。这些研究结果表明,升高的AST/ALT比值可能更多地体现系统紊乱不单纯局限于肝损伤,亦与冠状动脉钙化的发生风险相关。

还有研究发现,与同样肥胖的非糖尿病患者相比,无糖尿病的脂肪肝患者和脂肪肝合并糖尿病患者ALT均升高。目前ALT和AST水平检测已被推荐为发现与筛查代谢综合征的早期生化学标志物,甚至超重或轻微-中度体质量增加即引起ALT的测值升高。另外的研究资料亦显示,体质量因素是影响血清ALT等酶学水平的重要因素之一,在1项约21000例男性参加的常规健康检查研究中,排除相关的行为因素如饮酒、吸烟、运动水平和肥胖后,体重指数超标者ALT、AST、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)三种酶的平均水平均显着增加,对肥胖者ALT的影响特别明显,体重指数≥31kg/m2者ALT值较体重指数≤25kg/m2者高8倍以上,即使排除共同存在的酒精混杂等因素的影响之后差异依然明显。

值得注意的是,相对于营养过剩,营养不良者亦增加ALT等肝酶升高的几率。国外一项通过175例肺结核患者前瞻性评估抗结核治疗引起肝毒性的风险因素发现,基线营养状态不良,尤其血清白蛋白水平<35g/L者,易于罹发肝功能异常,导致ALT水平的升高,可成为独立的肝毒性的危险因素存在。认为营养不良是抗痨过程中发生ALT升高的独立预测指标,临床可据此筛选肝毒性的高危人群并提前加以干预。还有研究发现,肌营养不良症患者ALT水平可出现升高,在儿童的健康体检中,异常ALT、AST的偶然发现,可能是发现肌肉疾病的一个早期诊断线索。

营养因素为能够对肝功能测值造成影响的常见情况，惜目前尚未引起临床的充分注意。面对一份ALT测值轻度升高的报告单，判读人员宜首先了解被检者的营养状况，以期得出更为贴切的评估结果。