恶性腹水是晚期肿瘤患者常见的并发症之一，发生率为15%~50%，具有顽固、量大、反复出现的特点；多由原发性肝癌、胃癌、肠癌、卵巢癌、子宫癌等转移所致，其中以肝癌为常见。一旦出现恶性腹水，患者的生存率将缩短到数月甚至几周之内，一年的生存率不足15%。

恶性腹水的形成机制

恶性腹水的形成机制被认为是血管通透性改变和淋巴引流管阻塞。主要有以下几点：

1、腹膜新生血管增多及糖蛋白产生共同作用导致小血管通透性增加，引起腹腔胶体渗透压升高，其中VEGF在改变血管通透性方面起重要作用；

2、肿瘤细胞产生基质金属蛋白酶( MMPs) 破坏组织基质，促进癌症转移、血管通透性增加而引起腹水；

3、肿瘤侵犯淋巴管，导致淋巴管阻塞以及淋巴回流障碍；

4、合并腹膜炎症可引起血管通透性增加；

5、肿瘤继发低蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低，加重腹水的产生，大量腹水引起循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起水钠潴留。

腹水程度的判定

少量腹水（300～500ml）时，可以通过超声波探测腹腔内是否存在腹水。

中等量腹水（500～3000ml）时，自觉腹胀，呈膨隆的腹部外形，腹水达500ml时，可用肘膝位叩诊法证实；1000ml以上，会出现移动性浊音。

大量腹水（在3000mL以上）时，两侧胁腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤，可表现为呼吸困难及下肢浮肿及不同的伴随症状，如发热、黄疸、贫血、肝脾脏肿大、心力衰竭等。

腹水的治疗手段有哪些？

1

利尿剂

据文献报道，利尿剂治疗治疗恶性腹水有效率约44%。

利尿剂常首选螺内酯，或可联用呋塞米，效果不佳时，需要复查肝功能，如果伴有低蛋白血症（<25 g/L），可给予人血白蛋白输注，同时给予呋塞米40 mg 静推或给予托拉塞米10 mg缓慢静脉注射。

当常规利尿药物（呋塞米40mg/天，螺内酯80mg/天）治疗应答差者，可应用托伐普坦。

注：使用利尿剂时注意监测电解质和尿素，避免电解质紊乱。

2

手术治疗

①腹腔穿刺放液

可迅速缓解患者腹胀、腹痛及呼吸困难等症状，但应注意补充水、电解质及白蛋白，防止出现有效循环血容量不足而引起的血压下降甚至休克等症状。

②腹腔穿刺置管引流术

适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱，或需反复放液而行腹腔静脉分流术禁忌者。

③腹腔静脉分流术（PVS）

包括 LeVeen 或 Denver 分流术，与穿刺放液比，不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。适用于反复穿刺放液仍不能控制症状且预期生存期超过1个月的患者。

④经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

这是近年来用于治疗腹水的微创治疗技术，它可有效缓解门静脉高压，增加肾脏血流灌注和显著减少甚至消除腹水，腹水消失率为70%～75%。对于肝硬化所致肝癌引起的腹水具有疗效肯定、创伤小、术后恢复快、不良反应少的优点。

⑤经自然腔道内镜手术（NOTES）

最大的优势在于微创，对于内科医师而言，NOTES的价值在于可以对腹腔内液体进行良恶性腹腔积液诊断及鉴别诊断。

3

腹腔内化疗

腹腔内化疗是将化疗药物注入腹腔内，提高腹腔内药物浓度，延长药物与肿瘤接触时间，避免全身用药达到同样浓度所引起的不良反应。腹腔化疗的药物应分子量高，保留腹腔的高活性，避免药物进入全身循环。

由于药物的渗透一般小于1mm，其疗效与肿瘤的大小有关，对体积大的肿瘤疗效差。根据不同原发灶，顺铂、氟尿嘧啶、阿霉素、紫杉醇、丝裂霉素、博来霉素均可应用于腹腔化疗。

4

腹腔热灌注化疗

腹腔热灌注化疗指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。

具体药物选择，如下：

胃癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔比星；

结直肠癌：奥沙利铂、顺铂和丝裂霉素；

妇科肿瘤：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星；

腹膜假性粘液瘤：奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星；

肝胆胰腺癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星、丝裂霉素和吉西他滨。

灌注液主要以生理盐水为主，腹腔热灌注化疗的容量为 3000～5000 ml、常用灌注流量为 300～600 ml/min，灌注时间 1 h。

5

靶向治疗

①卡妥索单抗

卡妥索单抗（Catumaxomab）于2009年在欧盟上市可治疗恶性腹水。临床应用表明腹腔输注卡妥索单抗与单纯穿刺引流腹水相比较，腹腔输注卡妥索单抗的患者生活质量更高、生存时间更长，并且有较好的耐受性。

②VEGF抑制剂

VEGF是一种具有促进血管生成活性的多功能细胞因子，在肿瘤生长、血管生成和转移中起重要作用，还可通过增强毛细血管的通透性参与癌性腹水的形成，因此抗VEGF抗体可用于治疗恶性腹水。

有文献报道9例恶性腹水患者采用贝伐珠单抗5mg /kg腹腔给药，每4周1次，自第1次给药后较长时间不需要腹腔穿刺，症状持续缓解超过2个月。

6

免疫治疗

①重组改构人肿瘤坏死因子

重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF）不仅可以诱导免疫细胞的活化发挥抗肿瘤的作用，而且还可以使浆膜产生化学性炎症使浆膜腔粘连闭塞，可用于浆膜腔内灌注，且对机体刺激轻微，无消化道毒副反应。

rmhTNF 单药治疗恶性腹腔积液的客观缓解率（ORR） 为 42.86%～46.03%。常规推荐剂量为 300 万 IU/次；在穿刺引流腹腔积液后，用 30-50 ml 生理盐水稀释，然后腹腔内灌注。

有研究表明rmhTNF 与顺铂联合治疗恶性腹腔积液有效率优于顺铂单药治疗。

②OK-432是A群链球菌的灭活冻干制剂，通过提高T细胞及自然杀伤细胞活性来达到治疗目的。有文献报道腹腔内注入 OK-432单药或联合白介素-2治疗胃肠道肿瘤腹水的有效率可达60%，可使腹水癌细胞消失，提示其具有细胞毒作用。

③干扰素治疗腹水的机制不甚明确，推测可能与提高腹腔内杀伤性细胞的活性有关，疗效一般且有一定的不良反应。

④其他恶性腹水治疗常用的药物还有IL-2、高聚金葡素、短小棒状杆菌和红色诺卡菌细胞壁骨架等，一般采用腹腔内注射。因疗效差异较大，目前尚缺乏统一的使用指导原则和建议。

7

其它药物

①生长素类似物

生长素类似物能减少消化液分泌，增加水和电解质重吸收。文献报道奥曲肽可延长腹腔穿刺间隔时间约14天，并抑制恶性腹水形成。

②热休克蛋白90（HSP90）抑制剂

清华大学于2013年11月在国际上率先证明了HSP90是一种新的肿瘤标志物，其含量与肿瘤恶性程度呈正相关。有研究证明HSP90抑制剂联合卡铂和紫杉醇在治疗晚期复发性卵巢癌引起的腹水中存在潜在作用。

8

生活饮食方面

①卧床休息

卧床休息一方面可以增加肝血流量，降低肝代谢负荷，另一方面可以肾血流量增加，改善肾灌注，有利于腹水消退。

②低盐、限水

低盐，每日食盐量2g-4g；限水，每日入水量约1L-1.5L。

③高蛋白质、高热量

低蛋白血症应及时补充蛋白质和维生素，肝性腹水应每天保证2000Kcal 以上的热量，以补充碳水化合物为主。

④适量脂肪、镁、锌

适量补充脂肪，补充含锌、镁丰富的食物，如瘦猪肉、牛肉、鱼类、绿叶蔬菜、乳制品等。

⑤食物要新鲜可口，柔软易消化，无刺激性。

【重要提示】本公号【家属说】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！