虽然来痛风科看诊的患者，半数是因为急性痛风性关节炎发作；但痛风毕竟是长期尿酸居高不下而导致的慢性疾病，因为还有半数是因为关节部位出现皮下痛风石来看医生。我们都知道，痛风没有三五年很难形成痛风石，何况有些患者痛了十年才长出“石头”。

痛风患者就诊，医生除了询问病史、了解发病诱因以及体查关节部位情况外，其实比较多的还是依靠辅助检查项目进一步确诊。不仅初诊如此，实际上对于痛风这种慢性晶体性关节炎而言，因为需要长期治疗，也就需要多次复诊和复查。

今天我就给大家讲一讲，长期服用降尿酸药需要定期做什么检查？尤其是对于担心服药损伤肾功能的患者而言，哪些检查有助于让医生帮助保护肾功能？

痛风患者诊断和治疗依据，需要做相关检查，有些项目利于保护肾功能

长期降尿酸治疗需要定期做五项检查

“医生，我尿酸高，最近几天脚有些隐隐作痛，该不该治疗？”

“医生，我痛风好几次，我可不可以自己用药降尿酸？”

“医生，我一直在做降尿酸的治疗，我该什么时候停药？”

这几个问题，是痛风患者经常问的问题。但是，有些问题我确实无法立即回答。在没有做过任何检查的情况下，我给不出治疗方案。痛风的治疗并不是哪一种或者哪一类药物就能治好的，也并不是“隔空点穴”就能给出治疗方案的。

如果曾经发作过急性痛风性关节炎，就要在风湿免疫科医生指导下积极开始治疗；如果服用降尿酸药物一段时间后，也不要因为尿酸降到达标值或痛风不再发作就停止用药。这是我首先给出的忠告。

尤其痛风石患者在降尿酸过程中不要轻易停药

痛风患者需要不断地复诊和复查，而复诊和复查的目的在于：

• ①监测血尿酸控制情况，判断降尿酸治疗效果，便于医生指导调整降尿酸药物的剂量；
• ②了解所服用的药物是否带来较为明显的不良反应，是否需要调整用药；
• ③了解是否有并发症，比如肾脏功能是否受到影响；
• ④了解患者是否较好地在执行生活方式调整。

痛风患者如出现尿酸盐结晶沉积或痛风石也需要影像诊断

复诊和复查，难免就需要检查和化验，这也是痛风慢病管理的一部分。刘医生的建议是，如果开始了降尿酸治疗，而且觉得医生的诊疗方案比较靠谱，加上医生认真负责定期追踪您的相关情况，您可以考虑固定这个医生。那么，通常您的主诊医生会复查您的哪些方面呢？

• （1）血尿酸检测：测定血尿酸尽量空腹8小时以上，一般来说血尿酸值高于420μmol/L就是高尿酸血症，血尿酸值受多种因素影响，比如影响尿酸溶解度因素、局部温度、pH值降低、尿酸与血浆蛋白结合减少等。建议初始服用降尿酸药物，服药后3~7天监测一次血尿酸，前3个月每月复查一次血尿酸，然后根据血尿酸结果调整降尿酸药物；血尿酸达标后，若病情稳定，可2~3个月复查一次。

诊断痛风的实验室检测内容包括血尿酸和关节滑液检测

• （2）肝肾功能检测：肝功能检查主要是通过转氨酶检查肝损伤指标，通过白蛋白和前白蛋白检查肝合成指标，通过胆碱酯酶和碱性磷酸酶检查胆道梗阻指标；肾功能检测包括抽血化验评估肾小球滤过率，尿液检查尿比重、尿B2微球蛋白及尿肌酐。建议服药后1个月就要复查一次，如无异常可以适当延长复查间隔时间，如2~3个月，一般不超过半年。

痛风相关肝肾功能常见检测内容

• （3）大便常规和潜血：大便常规的检查包括不少检查内容，主要分为一般性状检查和显微镜下的检查两方面的内容。对怀疑有消化道出血时常需加做潜血试验，一般体检中均建议大家做潜血实验。如果降尿酸过程中进行长期预防用药，比如服用扶他林、芬必得、依托考昔等非甾体抗炎药止痛，那么就需要观察是否处在有消化道出血。
• （4）血压、血糖和血脂：痛风与高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等密切相关；同时如果长期使用糖皮质激素止痛也需要监测这些指标。血压、血脂、血糖、电解质等指标是为了避免痛风并发症的出现，而如果有明显的骨破坏，就需要监测骨密度和骨代谢标志物。
• （5）肾脏B超：肾脏B超可以对肾功能不全的原因是肾前性、肾源性还是肾后性做出相对准确的判断，有利于痛风性肾病的诊断、鉴别诊断及预后判断。尤其是痛风合并有痛风性肾病、痛风性肾结石的患者，建议每3个月至半年复查肾脏超声以观察肾脏变化情况，有无增多、增大病及时处理。

肾脏结构图

六种因素影响痛风患者肾功能

在相关的检测中，痛风患者除了关注血尿酸值外，主要关心的还是肾脏问题。对于肾脏这个身体重要器官的检查对于痛风患者来说必不可少。这是因为在痛风患者中，肾脏相对于其他器官所发挥的作用与众不同。

当高尿酸血症长期尿酸居高不下，尿酸盐结晶沉积在关节，就会成为痛风性关节炎发作的导火索；尿酸通过肾脏排泄、过滤，大量的尿酸如果不能由肾脏正常排出，那么沉积下来就会造成痛风性肾病或者尿酸盐结石。

肾脏排泄尿酸的模式

不仅如此，对于痛风患者肾功能的影响，还包括相关药物的使用等。我们可以一同来了解一下：

• （1）尿酸盐结晶引起的痛风性肾病：当血尿酸升高、尿液浓缩、pH值降低到一定程度时，无定形尿酸盐结晶沉积阻塞远端小管、集合管管腔；逆流倍增及皮髓质间尿酸盐梯度让尿酸形成尿酸盐结晶，沉积在肾间质，引起炎症、血管损伤以及沉积在肾脏形成结石。

肾结石的分类不止是尿酸性肾结石

• （2）高尿酸血症对内皮细胞的影响：高尿酸血症可以通过降低致密斑一氧化氮合酶的表达，导致内皮细胞功能异常，血管舒张作用减弱，引起高血压和血管病变，进一步造成肾损伤；此外，血尿酸水平升高时，尿酸结晶容易析出沉积与血管壁，损伤血管内膜。

高尿酸引起内皮功能障碍的可能机制

• （3）高尿酸血症促炎因子的损害：轻度高尿酸血症就可以造成肾损害和肾功能障碍，其机制与促炎途径有关，尿酸盐结晶可以刺激巨噬细胞直接或间接产生金属蛋白酶，涉及信号传导通路，从而产生促炎效应，进而引发炎症和组织损伤，造成肾损伤。
• （4）高尿酸血症诱导肾小球产生的血管病变：高尿酸血症导致肾损伤与肾小球静水压力增高有关，血管病变是由尿酸介导产生血管壁增厚、管腔狭窄，让肾血流灌注不足，改变入球小动脉自身调节的能力，从而让肾小球内持续高压，出现入球动脉病变、肾皮质血管萎缩等。
• （5）消炎镇痛药物对肾脏的影响：秋水仙碱的不良反应包括血尿、少尿、尿频、排尿困难、肾功能异常、慢性肾功能不全加重、急性肾功能衰竭等；非甾体抗炎药的不良反应包括可引起尿蛋白、管型，尿中出现红细胞、白细胞等，严重者可引起间质性肾炎。

影响急性痛风性关节炎药物选择的主要因素

• （6）降尿酸药物对肾脏的影响：别嘌醇经肾脏排出体外，使用不当可发生间质性肾炎；非布司他也可能出现有损肾功能的情况；苯溴马隆主要抑制尿酸盐阴离子交换器来减少尿酸的重吸收，其会导致肾小管中尿酸浓度增加60%以上，可能出现肾脏尿酸盐形成结晶和结石。

注意：别嘌醇无法延缓eGFR下降

六项检查及时发现肾功能问题

肾脏对尿酸的代谢影响是不言而喻的，对人体而言肾脏不仅仅是排泄尿酸，还包括调节体内水、酸碱和电解质的平衡，过滤全身血液和排出毒素等。肾脏很能“忍耐”，一般出现轻微炎症，身体无法感知到明显的症状；通常肾脏功能发生50%左右的实质性损伤，才会有相关症状的发现，而且相关指标的检查往往会出现明显的异常情况。

中国和美国对肾功能不全的分期区别

尤其是患有痛风及高尿酸血症的患者和正在使用药物治疗痛风的患者，需要通过各种检查评估病情的严重性以及肾功能损伤的指标。这其中包括尿检、血生化、血常规以及肾脏B超等，以便掌握病情的变化，具体还是要看一下六个指标：

• ①尿素氮：当痛风患者的尿酸性肾病引起肾功能受损时，可引起尿素氮增高。尿素氮受饮食中蛋白质影响较大，有时需要胱抑素C来反映肾小球滤过率内源性指标。尿素氮的参考值为3.2~7.1mmol/L（9~20mg/dl），大于7.1mmol/L则提示肾功能异常。

血尿素氮主要检测指标的意义

• ②血尿酸：血尿酸增高主要见于痛风，但少数痛风患者在痛风发作时血尿酸测定正常；血尿酸增高无痛风发作者为高尿酸血症，出现肾功能障碍、肾脏排泄尿酸异常等情况，血尿酸也可能升高。

• ③二氧化碳结合力：二氧化碳结合力的正常值为23～31mmol/L（18～27mg/dl），常见于检测肾小球肾炎、肾小管性酸中毒、肾盂肾炎、肾结核、肾功能衰竭、尿毒症等。

二氧化碳结合力的指标区分

• ④肌酐：痛风性肾损害率比较高，肌酐（Cre）是检测肾功能的主要指标之一，血肌酐正常值是44~133μmol/L（0.5~1.5mg/dl），对慢性肾病患者需要做肾小球滤过率评估。肌酐超过133μmol/L提示肾功能异常。需要注意的是，肾病早期一般不会出现肌酐升高，所以不能判断早期肾功能的情况。

肌酐主要检测指标的意义

• ⑤尿蛋白：尿蛋白检测主要包括尿常规尿蛋白、微量白蛋白尿、24小时尿蛋白定量、尿蛋白肌酐比等。一般来说尿蛋白产生的机制主要包括肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合型蛋白尿和溢出型蛋白尿等。

尿蛋白主要检测指标的参考值与意义

• ⑥肾活检：单纯的尿酸性肾病一般不需要进行肾活检，如果伴随其他肾病的高尿酸血症需要考虑进行肾活检。尿酸结晶呈水溶性，在普通切片中被溶解，仅见于放射状的无色针状结晶，冷冻切片或纯乙醇固定的肾组织中呈蓝色针状结晶。

肾活检示肾小管萎缩，间质纤维化

发现肾功能问题后痛风患者怎么办？

长期痛风本身容易损伤肾功能，导致痛风性肾病；而各种肾病或其他疾病引起的肾功能不全也能导致痛风及高尿酸血症的发生。

同时，治疗痛风的过程中，不少止痛药和降尿酸药物本身对肾功能有一定的伤害。这也是为什么风湿免疫科医生需要根据痛风患者的各项检测治疗来进行用药和制定治疗方案的原因：痛风治疗的病因清楚、病理清晰，但是用药复杂，通常不少痛风患者很难足够剂量治疗。

痛风的并发症对肾功能也会产生影响

因此，发现了肾功能出现问题后，治疗痛风就首先要记住“肾重”二字，主要是从四个方面来解决问题。

• （1）止痛药物引起的肾功能问题：秋水仙碱对于轻中度肾功能不全患者来说需要谨慎短期使用，不建议中重度肾功能不全患者使用；非甾体抗炎药对肾脏有影响，轻中度肾功能不全患者谨慎短期使用，中重度只能外用；激素药物是肾功能不全患者在痛风急性发作时的首选，但是中重度肾功能不全患者需要留意血压。

急性痛风性关节炎期常用非甾体抗炎药

• （2）降尿酸药物引起的肾功能问题：别嘌醇需要根据肾功能水平降低剂量使用，根据肌酐清除率适当进行调整；苯溴马隆对于重度肾功能不全者而言禁用，有泌尿结石根据肾功能权衡利弊后使用，为防止尿酸盐形成结石，一般需要大量饮水和碱化尿液；非布司他对于轻中度肾功能不全患者而言不用调整剂量，尤其对于肾尿酸清除率下降的患者也适用。

根据肾小球滤过率的降尿酸药物选择

• （3）高尿酸引起的肾结石问题：药物能溶解尿酸结石，同时需要大量饮水、增加尿量，此外给予碱化尿液和降尿酸治疗等；除此之外，还可以采用中药排石以及体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、尿管镜取石、腹腔镜输尿管取石等外科疗法。
• （4）高尿酸引起的尿酸性肾病问题：尿酸性肾病主要由高尿酸引起的，因此首先是降低血尿酸并使其维持在300μmol/L以下，其治疗方案包括饮食治疗、降尿酸治疗、碱化尿液治疗、利尿及降压治疗等，同时根据肾内科治疗方案治疗各种原因引起的慢性肾损害，采用中医治疗扶正祛邪和标本兼治。

药物降尿酸治疗起点及尿酸长期控制目标