世卫组织最新宫颈癌筛查指南：首选方法改变，建议所有女性要了解

来源医学新视点

2020年，全球超过50万女性患上宫颈癌，大约34.2万名女性因宫颈癌死亡。宫颈癌是一种可预防、可治疗的疾病。快速准确的筛查计划对于宫颈癌预防和早期发现、早期治疗至关重要。世界卫生组织（WHO）全球消除宫颈癌战略呼吁，至少90%的女孩在15岁前完成人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗接种，70%的女性定期接受高效检测方法筛查，90%确诊宫颈疾病的女性得到治疗。

当地时间7月6日，WHO发布了最新的宫颈癌前病变筛查和治疗指南，以促进诊断工具和筛查选择的优化，促进宫颈癌预防并挽救更多生命。

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此次指南更新共包括23项推荐和7项筛查管理规范（good practice）声明，其中12条建议和4项管理规范适用于所有一般女性。此次更新要点中，尤为值得关注的是，WHO推荐筛查方法有重要转变。

重要更新：推荐HPV DNA检测作为首选筛查方法

新指南推荐HPV DNA检测作为首选方法，而不是目前广泛使用的醋酸染色目视观察（VIA）或细胞学检查（也常称为“巴氏涂片”）。

指南强调，HPV DNA检测可检测出高危型HPV，这些亚型导致了几乎所有的宫颈癌。与依赖目视检查的方法不同，HPV DNA检测是一种客观诊断。证据回顾显示HPV DNA检测的敏感性和特异性也都更好。

尽管对医生来说，HPV DNA检测或细胞学检查中获取宫颈样本的过程相似，但HPV DNA检测更简单，可以预防更多的癌前病变和癌症，并挽救更多生命。此外，HPV DNA检测更具成本效益。

对于采用VIA检查的地区，WHO建议采取快速转变，以HPV DNA检测取代VIA检查作为宫颈癌主要筛查方式。

值得一提的是，HPV检测在中国人群中也已经积累了重要支持性证据。去年末，中国医学科学院北京协和医院郎景和教授与中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授共同主持的中国大规模宫颈癌筛查随机对照临床研究结果揭晓，在第一轮初筛中，相较于细胞学检查或VIA/VILI检查，高危（hr）HPV检测能够检出更多癌前病变，也更能确保阴性结果的女性在两年内无病变，试验结果支持将hrHPV检测纳入中国的国家筛查计划。

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HPV阳性怎么办？

总体而言，WHO建议一般女性采用以下两种策略的任意一种。如HPV阳性，需及时接受后续检查或治疗来预防宫颈癌。

“筛查和治疗”策略（screen and treat）：治疗决定仅基于初步筛查的阳性结果。

合适的患者可立即接受消融治疗：

• 不怀疑是侵袭性癌症或腺体疾病（腺癌或原位腺癌[AIS]）。
• 转化区（宫颈癌前病变和宫颈癌的好发部位）完全可见，整个病灶可见，不延伸到宫颈内。
• 病变为1型转化区。

不符合消融条件的女性，如有医疗条件则进行宫颈环形电切术（LEEP）；如缺乏LEEP条件，则转诊女性进行切除治疗或进一步评估。

对于这种策略，一个疑问是，对于所有HPV DNA检测阳性结果的女性进行治疗是否合适？WHO的解释是，对于HPV感染女性，消融治疗可以覆盖宫颈的转化区，因此，即使是不可见的病变，也会被覆盖和治疗。而且，在人群水平上， HPV感染女性进行消融治疗的益处大于预期不良反应。

“筛查、分诊和治疗”策略（screen, triage and treat）：治疗决定基于初步筛查阳性结果+随后分诊检查（如VIA）阳性结果，无论有无组织学确诊。

如分诊检查阳性，行阴道镜活检和组织病理学检查以明确诊断，并制定适当的治疗方案。

由于HPV DNA检测仅反映感染状况，不能反映细胞学变化，对于HPV DNA检测阳性但后续其他检测阴性，一般女性建议每两年随访一次（HIV女性每年随访），这将帮助我们及时检测到任何潜在病变。

基于HPV DNA检测的上述两种策略健康影响相似，分别可减少46%和45%的宫颈癌，以及51%和49%的死亡。在分诊的情况下，癌前治疗的次数减少了一半；由于分诊带来了额外的检测成本，两种策略的整体成本也相似。两种策略的选择取决于医疗系统的服务能力、当地疾病情况和女性的偏好。

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对一般女性的具体筛查建议

一般女性无论选择哪种策略，都建议：从30岁开始进行HPV DNA检测，每5-10年定期筛查一次。

关于筛查方法、频率及相关处理，具体推荐和管理规范声明如下：

1. 建议在筛查和治疗方法中使用HPV DNA检测作为主要筛查方法。

2. 无论是否采用分诊策略，HPV DNA检测都是首选初步筛查方法。

3. 在“筛查和治疗”策略中，建议对HPV DNA 检测呈阳性的女性进行治疗。在“筛查、分诊和治疗”策略中，对HPV DNA检测呈阳性的女性，建议通过基因分型、阴道镜检查、VIA 或细胞学检查进行分诊。

4. 进行HPV DNA检测时，建议由医疗卫生专业人员采样或由女性自行采样。自行采样可能让患者更自在，但需要得到专业指导。

5. 一般女性从30岁开始定期进行宫颈癌筛查。

6. 50岁以后，如按WHO建议的筛查间隔定期筛查且连续两次均为阴性，则可停止筛查。

7. 应优先筛查30-49岁的一般女性。当有适合的诊疗方法时，还应优先考虑50-65岁女性年龄段从未接受过筛查的女性。（管理规范声明）

8. 如以HPV DNA检测作为主要筛查方法，每隔5-10年定期筛查。

9. 如果HPV DNA检测尚未实施，仍使用VIA或细胞学作为主要筛查方法，则需每3年定期筛查。

10. 即使一生只进行两次筛查，也是有益的。（管理规范声明）

11. 如初步筛查为HPV DNA检查，呈阳性，但在后续分诊检测中呈阴性，则24个月后重新进行HPV DNA检测，如果阴性，则可转为常规定期筛查间隔。

12. 如初步筛查为细胞学，呈阳性，但阴道镜检查结果正常，则12个月时重新进行HPV DNA检测，如果阴性，则可转为常规定期筛查间隔。

13. 因组织学证实的CIN2/3或原位腺癌（AIS）或因阳性筛查结果而已经接受治疗，在12个月时优先重新进行HPV DNA检测，如果阴性，则可转为常规定期筛查间隔。

14. 在引入HPV DNA检测的机构，无论女性既往筛查采用的是什么方法，下一次常规筛查都使用HPV DNA检测。如目前筛查仍以细胞学或VIA检查为主，则继续使用，直至HPV DNA检测可用。（管理规范声明）

此外，还有关于治疗的两条额外推荐和管理规范声明：

• 一旦决定对女性进行治疗，最好在六个月内尽快治疗，以减少失访的风险。但对于怀孕的女性，可推迟治疗。如果在上述时间范围内未提供治疗，则治疗前应重新评估。（管理规范声明）

• 对于组织学证实为原位腺癌的患者，建议进行宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀锥切术（CKC）。

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关注HIV感染者的筛查

免疫功能低下的女性，更容易患上宫颈疾病。其中，感染艾滋病毒（HIV）的女性患宫颈癌的风险高出6倍，她们更有可能持续感染HPV，并更迅速地发展为宫颈癌前病变和宫颈癌。

因此，新指南中专门针对感染HIV女性提供多条建议，部分建议与一般女性相似，主要差别在于：

• 采用“筛查、分诊和治疗”的管理策略，在HIV感染女性中，这更具有成本效益（cost-effective）。

• 建议HIV感染女性在25岁就启动筛查，比一般女性人群（30岁）更早。每3-5年定期筛查一次。

• 感染HIV的女性在阳性检测和治疗后，重新检测的时间间隔也更短。比如，对于HPV阳性和VIA阴性的HIV感染女性，需要每年随访。

每一次干预都有助于消除宫颈癌

“筛查检测的成本效益对于筛查普及很重要，但消除宫颈癌的公共卫生方法的其他方面也至关重要，”WHO性与生殖健康部门Nathalie Broutet博士表示。“最重要的是确保诊疗连贯性：所有女性都可以接受筛查，卫生保健提供者及时获知筛查结果并及时与患者分享这些信息，如果需要，女性可以获得适当的治疗或转诊。”

WHO呼吁，所有女性确保自己按照当地医疗卫生机构的建议定期接受宫颈癌筛查。