乙肝小三阳，肝功能正常，病毒5次方，需要治疗吗？

患者，男性，今年56岁，发现乙肝“小三阳”慢性感染30多年，家人中有多人为乙肝病毒慢性感染者。该患者很重视自己的身体健康，每半年都会到某医科大学第一附属医院感染科定期复查，肝功能、甲胎蛋白和彩超等持续正常，人自我感觉良好，最近几年的肝脏纤维化扫描提示肝脏硬度值在6.0~~~8.5 Kpa之间，HBVDNA定量波动在3次方~~~5次方拷贝之间。医生多次建议他做一次肝脏穿刺检查，明确肝脏炎症和纤维化的程度，看是否需要抗病毒治疗。该患者惧怕肝脏穿刺检查，没有接受医生的建议。

几年前该患者经人介绍坐高铁到上饶咨询我，我建议他完善了一些检查，结果很快就出来了：肝功能正常（谷丙转氨酶35 谷草转氨酶 36 谷氨酰转肽酶37），甲胎蛋白正常，血小板125 （参考值100—300），丙肝抗体和抗HIV均为阴性，乙肝表面抗原精确定量 3678 IU/ml，国产试剂查病毒量是 5次方拷贝，进口罗氏（COBAS）试剂查病毒量是3.856E+05 IU/ml，换算成拷贝数是2.236E+06拷贝，也就是223万拷贝。彩超提示肝脏回声增强，光点增密、增粗，脾脏长度10.5厘米，厚度3.7厘米。肝脏硬度值 7.6 Kpa。

我替他做了一次肝病进展风险因素汇总分析：1、男性；2、年龄超过30岁以上（当时该患者是53岁）；3、转氨酶、转氨酶、脾脏长度和厚度都在参考范围的高值。彩超提示肝脏回声增强，光点增密、增粗；4、乙肝小三阳，病毒波动在5次方左右已经多年；乙肝表面抗原精确定量 3678 IU/ml。这些数据都说明其体内的乙肝病毒是长期活跃复制的；5、弟弟死于乙肝相关的肝细胞癌；6、从来没有接受过规范的抗病毒治疗。

综合分析这些因素，说明该患者体内乙肝病毒长期活跃复制，估计目前已经有显著肝脏纤维化甚至早期的肝硬化（虽然肝功能貌似正常、彩超貌似正常、肝脏硬度值貌似不高），结合其弟弟死于乙肝相关肝癌的家族史，他的肝病将来进展至严重肝硬化甚至肝癌的风险很高！！该患者必须立即接受规范、有效的抗病毒治疗！患者当天晚上服下第一片恩替卡韦。

该患者服用恩替卡韦治疗的效果很好，三个月后HBVDNA定量小于100拷贝，谷丙转氨酶和谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶逐步下降，以后的数值一直在30以内。服用恩替卡韦一年半时，彩超提示肝脏出现了一个2.2**1.7厘米的低回声占位，甲胎蛋白 15 （参考值0---7 ng/ml），随后的MRI增强扫描提示是肝癌。该患者去上海东方肝胆外科医院做了肝癌的切除手术，此后每3—4个月定期复查，病情一直很稳定。

为什么服用了恩替卡韦后仍然发生了肝癌？抗病毒治疗可以大幅度降低乙肝患者的肝癌发生风险，但是不能完全避免肝癌的发生。尤其是已经发展至显著肝脏纤维化甚至肝硬化的患者，即使长期坚持服用恩替卡韦，仍然有一部分患者会发生肝癌。慢性乙肝患者如果有抗病毒治疗的指针，越早开始抗病毒治疗，肝癌发生的风险就越低。

乙肝小三阳或者小二阳患者是否需要抗病毒治疗，最重要的参考指标是动态观察HBVDNA定量的变化，肝功能再正常，彩超再正常，肝脏硬度值再正常，如果HBVDNA定量持续波动在4次方拷贝左右（高灵敏HBVDNA定量波动在2000 IU 上下），就必须高度警惕是肝炎而非携带者，千万不要自己耽误或者被耽误！！

【后记：乙肝小三阳或者小二阳患者，如果病毒量波动在20~~2000 IU/ml之间（罗氏或者雅培试剂），肝功能正常，彩超正常，肝脏硬度值正常，这种情况是否需要治疗呢？要综合分析患者的肝病家族史、伴随疾病的情况、肝脏组织学提示的炎症/纤维化程度、治疗的意愿是否强烈、长期服药的依从性如何、生育情况等等，和您当地的主治医师商量，再决定是否抗病毒治疗。】

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜