脂肪肝分酒精性和非酒精性，酒精性脂肪肝这里就不多说了，一般定义为每天摄入酒精多于20g（女性） - 30g (男性)，[1] 也就是差不多半瓶红葡萄酒的量，戒酒是最有效缓解酒精性脂肪肝的。这里重点讨论非酒精性脂肪肝（NAFLD），本篇除了特别注明外，谈及“脂肪肝”的都是指非酒精性脂肪肝，NAFLD。

生活习惯影响脂肪肝。[20] 下文第一节简单介绍多年来我们对脂肪肝这个古老的代谢性疾病的理解，从最近数年的研究证据可以发觉，多年来我们可能只是瞎子摸象，之前解析脂肪肝的理论都对，运动饮食方法改善脂肪肝也都对，但都可能不全对…… 对研究细节不感兴趣的可以跳过这一节，之后会介绍运动和饮食对改善脂肪肝的作用,但可能并不是我们一直理解的。在总结我会提供改善脂肪肝的精简建议。

脂肪肝的发病机制

约25-30%的成年人会患上NAFLD,也有15%儿童会患上，而肥胖、糖尿病患者中有50%会同时患上非酒精性脂肪肝。脂肪肝是肝硬化疾病的发病机制的第一步，下图简化了肝硬化的发病机制，约33%的NAFLD患者会发展成脂肪性肝炎（NASH）,又有15%的NASH患者会发展为肝硬化。肝硬化是不能逆转也无法治愈，只能通过药物等控制病情的恶化。[2]

在1998年被首次提出的所谓“经典二次打击假说” ，意思是第一次打击来自肝脏的细胞内脂肪过度积累，而脂质过氧化反应和氧化应激为第二次打击,使得脂肪肝发展成脂肪性肝炎，最后肝脏出现一系列的变化。 近年发现这好像不对，就又出现所谓“多重打击假说”，也就是NAFLD多是由炎症细胞因子、肠道微生物、遗传因素、饮食因素等造成的。[3] 其实简易的理解就是经历了下面的理解过程：-

1 脂肪理论 - 脂肪肝是摄入的脂肪过多导致的，减少膳食中的脂肪可以减少脂肪肝。可惜研究发现膳食中的脂肪不一定导致脂肪肝，而减少膳食中的脂肪很多时不能逆转脂肪肝。这个理解至今已经基本上证明是不能解析脂肪肝的形成，临床上也不再认可这个理论，下文会介绍。

2 热量过多理论 - 卡路里过多导致脂肪积累，减少卡路里的摄入可以逆转脂肪肝。 的确很多人通过减少卡路里，减肥成功改善了脂肪肝，但也有人体重没有减低，可以改善脂肪肝，这个理论有点理由但却不是全对。现今临床上的主流意见停留在这个阶段。

3 宏量营养比例理论 - 宏量营养的比例更重要，糖类和碳水化合物是最容易导致脂肪肝，脂肪影响较少，增加蛋白质可以减少脂肪肝。这次比较接近了，近年最新的研究都是朝着这个方法解析脂肪肝的，但同样宏量营养比例下，有人可以改善脂肪肝，有人的脂肪肝恶化。

4 肠道菌群和炎症理论 - 饮食质量和肠道菌群影响脂肪肝的发病机制。同样的宏量营养不同的食物“质量”，影响着肠道菌群，影响微量营养，影响炎症，最新的研究好像都在说明，在不减少总卡路里摄入，同样宏量营养比例，通过改善饮食的质量和摄入适当的抗氧化物和营养素，可以预防和逆转脂肪肝。

同位素跟踪肝脏脂肪的形成，[4] 现约60%肝脏脂肪来至人体脂肪组织细胞的脂肪外溢，约26%来至脂质新生（de novo lipogenesis），而只有约15%来至膳食中的脂肪。脂质新生是肝脏脂肪的重要来源，而脂质新生需要乙酰辅酶A(acetyl-CoA)，来源主要是碳水化合物（也有部分来至蛋白质）。但乙酰辅酶A主要在线粒体中产生，而脂质新生则在细胞质完成，也就是说主要以碳水化合物为底物的乙酰辅酶A（三羧酸循环生成柠檬酸，通过CIC载体离开线粒体）需要在线粒体中无法有效消耗作为产生ATP的时候，才会离开线粒体进入细胞质参与脂质新生。[5] 这就不难理解为什么高血糖和胰岛素抵抗的患者经常同时患上NAFLD。下图解析了脂质新生的路径。

膳食中脂肪对肝脏影响不多于15%，但不能消耗的糖类和碳水化合物导致脂质新生，而脂质新生导致肝脏脂肪的形成和积累。

运动锻炼

中华医学会的指引，[6]避免久坐少动，建议选择自己有兴趣并可以坚持的体育锻炼方式增加骨骼肌质量和防治肌少症。例如：每天坚持中等强量带氧运动 30 分钟，每周 5 次，或每天高强度有氧运动 20分钟，每周 3 次，同时做 8-0 组阻抗训练，每周2 次。

运动锻炼可以改善脂肪肝，但主要的帮助很可能不是因为运动消耗了多少卡路里。 2019年发表的一份研究论文，[7] 从分子生物学层面分析了运动对脂肪肝的作用，认为脂肪肝是身体氧化应激的结果，运动可以抑制自由基ROS的过量生成，增加身体多种抗氧化酶，介导抗炎症效果。

2020年第四军医大学发表的研究论文，[8]解析了运动锻炼对改善脂肪肝的机制，研究认为脂肪肝是肝脏老化的结果，运动可以启动（AMPK/ULK1）和抑制（Akt/mTOR/ULK1）多个细胞信号和路径，启动“脂噬”（lipophagy）,进而减少肝细胞的脂滴（lipid droplets）和三脂甘油在肝脏的积累,结果事实改善脂肪肝。脂噬是近几年研究学者的最新发现，是对脂滴的细胞自噬，细胞减少脂肪的自我修复过程。

我们对运动怎样在分子生物层面影响脂肪肝的认知还在不断摸索的阶段，但已知的是，运动对改善脂肪肝的作用，并不是主要通过消耗热量卡路里，降低体重起效的。 2011年已经有临床研究发现，[9] 运动锻炼就是不降低体重也可以改善NAFLD,11名脂肪肝患者接受连续8周的阻力训练干预，结果肝脏脂肪相比对照组降低了13%， 但体重却没有变化。研究的结论是阻力训练不需要改变体重也可以改善脂肪肝。其他研究也支持有关的观点。[10]

2017年发表的系统性回顾，[11] 包括了23个运动有关的干预研究，比较了阻力训练和带氧运动，发现两者对改善脂肪肝同样有效，基本在效果上没有分别，由于同时患有NAFDL和心血管病的人群可能不适合过度的带氧运动，阻力训练可能对这部分人群较为容易实行，总之一定要动起来。 多久有效果？ 研究发现每周3次，每次40分钟，连续12周就可以出效果。

研究证据证明运动有效果，但效果有多好？ 2020年福建医科大学的荟萃分析，包括了9个临床研究一共951名受试者样本，发现效果可能只是有限，配合饮食的调整对改善NAFLD的效果才会更为明显。

运动锻炼可以改善脂肪肝，但需要配合饮食调整才可以得到更好效果，但减肥不是改善脂肪肝的先决条件，那什么类似的饮食对改善脂肪肝效果最有帮助？ 这是下文的重点。

减肥改善脂肪肝，但必须吗？

临床上认为降低体重是治疗脂肪肝的金科玉律（cornerstone），[12] 临床研究发现，经过一年把体重减低7%-10%可以显著改善肝功能。我国直接把“金科玉律”落到临床指引了，中华医学会在2018版的《非酒精性脂肪性肝病防治指南》，[6]同样建议NAFAL患者减肥，每天减少 500-1 000 卡路里，1年内减重 3%-5% 可以改善脂肪肝，体重下降 7%-10% 能显著降低血清氨基酸转移酶（AST,ALT）水平并改善 NASH，但是体重下降 10% 以上并维持1 年才能逆转肝纤维化。 但中华医学会也很遗憾指出，肥胖症患者1年内能够减重10%以上者小于 10%.......

2010年的临床研究也证明了有关减肥改善NAFLD的观点，[13] 32名肥胖的脂肪肝患者接受试验，干预组连续48周进行生活习惯和减肥干预（包括卡路里限制饮食和增加锻炼），结果减肥受试者的体重降低>7%,脂肪肝症状也显著改善，下图显示减肥后的干预组受试者反映NAFDL的ALT转氨酶下降到接近正常水平。

减肥有助改善脂肪肝，但是不是一定需要减肥才能改善脂肪肝？这是最近两三年研究学者开始问的问题，而越来越多的证据显示“不一定”。2020年3月发表的一篇研究论文，简单直接回答了这个问题。降低BMI和减肥不是减少肝脏脂肪和改善肝功能的必要条件，近年研究已经证明卡路里维持不变和体重不减少的情况下，通过调整宏量营养可以改善脂肪肝。

减肥和降低体重对改善脂肪肝有效，但体重不变也可以改善脂肪肝。[20]

调整宏量营养比例

虽然脂肪肝的成因是多样的，但研究发现当产生的脂肪超过肝脏能代谢处理的脂肪，脂肪肝便容易形成。[14] 而脂肪来源包括饮食中的脂肪，脂肪细胞溢出的脂肪，肝脏的脂质新生（lipogenesis）产生的脂肪。脂质新生是肝脏把过多的乙酰辅酶A,也就是过多的糖和碳水化合物，转化为脂肪的过程。那究竟是饮食中的脂肪还是碳水化合物更能导致脂肪肝呢？

早在2007年已经有先导性临床研究，[15] 证明高脂肪低碳水饮食可以改善脂肪肝。5名肥胖（BMI36.4）受试者连续6个月进行低碳水的生酮饮食，结果体重平均降低了12.8kg,脂肪肝显著改善。但不是所有脂肪都对脂肪肝友好，脂肪的详细讨论留到下一篇。

2011年的临床研究，[16] 18名受试者分别进行2周的卡路里限制饮食和碳水化合物限制饮食，卡路里限制组平均减重4kg而碳水限制组平均减重4.6kg，分别不算大。但肝脏的甘油三酯在卡路里限制组下降了28%，而碳水限制组则大幅下降55%。研究的结论是，2周的饮食干预减少肝脏甘油三酯和改善脂肪肝，但碳水限制比卡路里限制效果更显著。

上面的研究证明低碳水饮食对改善NAFDL可能比减肥减重本身更重要。 下面的研究证明体重变化不能反映NAFDL的严重程度。 芬兰赫尔辛基大学在2012年发表的一项有趣的临床研究,[17] 16名BMI平均在30.6的肥胖受试者连续3周增加精制碳水的饮食同时增加摄入的卡路里，结果显示受试者的体重增加了2%，这好像不是太差？但肝脏脂肪却增加了27%，脂质新生活动同样增加了，在增加肝脏脂肪的同时增加了易感基因受试者的血清甘油三酯。受试者接着接受6个月的减少卡路里饮食减肥，结果受试者的体重减少了4%，而肝脏脂肪则减少了25%。研究的结论是精制碳水饮食增加的肝脏脂肪比例（27%）体重增加（2%）的10倍以上，而肝脏脂肪的增加跟脂质新生活动成正比，证明脂质新生是NAFLD的发病原因。 我对该研究的进一步解读是，你只需要“爆碳”放纵3个星期，看似体重没有增加多少，但脂肪肝已经在加速形成，可能需要6个月的减肥才能回到起点。

2018年瑞典和芬兰在《细胞》子刊Cell Metabolism发表的一项干预研究，[14] 在同样卡路里的饮食中，限制碳水化合物的饮食可以快速减少脂肪肝，同时改善心血管和其他代谢性指标。 肝脏的脂质新生显著减少，有利健康的酮体BHB显著增加，显示线粒体活动改善，血清叶酸同时增加。研究同时发现，肠道菌群在受试者减少碳水化合物饮食之后快速调整，对减少脂肪肝有积极作用。

2019年西班牙发表的文献回顾同样发现靠减少脂肪增加碳水，[18] 并不能减少脂肪肝，高蛋白低碳水的饮食是最能改善脂肪肝的。研究指出饮食来源只占游离脂肪酸来源的15%，但饮食中包含大量的碳水，脂质新生是主要的游离脂肪酸的来源，同时是脂肪肝产生的主要原因。减少碳水是最有效减少脂肪肝的方法。

增加精制碳水就算只增加一点点的体重，也会导致肝脏脂肪大量积累，原因可能回到上文提到的脂质新生的原因。减少精制碳水是改善脂肪肝的有效方法，尽管体重不变。

总结

从最新的研究我们可以得出下面的结论和建议：

1. 生活习惯影响脂肪肝，运动和减肥都可以改善脂肪肝；

2. 但减肥很可能不是改善脂肪肝的先决条件；

3. 无论带氧运动还是阻力训练，体重是否改变都可以改善脂肪肝。但没有配合适当的饮食调整，效果还是有的，但只是有限；

4. 在摄入的无卡路里不变的情况下，减少精制碳水的摄入，可以改善脂肪肝。也就是多吃餸菜少吃白米饭这个简单的改变，可能已经足以一定程度改善脂肪肝。

以上的建议还有不足之处，没法解析为什么同样宏量营养的组合，对脂肪肝的影响还是可以不一样，没法解析为什么地中海饮食跟脂肪肝有反向关系，也没有解析肠道菌群跟脂肪肝的关系，也没有解析氧化应激和抗氧化物的补充怎样影响脂肪肝，这些都是下一篇的内容。

免责声明：

本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。

参考

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