辟谣：二甲双胍会引起蛋白尿？本文告诉您二甲双胍是否会伤肾

前几日，医学莘发表了一篇关于二甲双胍的科普文章，但有朋友在评论区发表了这样的观点：二甲双胍会引起蛋白尿，会损伤肾脏。部分糖尿病患者甚至因蛋白尿停用了二甲双胍。那么，事实究竟如何？接下来，医学莘将告诉您真相。

作为经典降糖老药，二甲双胍是糖尿病患者的首选药与全程药，作为首选药是因为二甲双胍具有多种降糖机制，不仅可降低空腹血糖，还可降低餐后血糖，长期维持最佳降糖剂量可使糖化血红蛋白最高下降2.0%，且可延长糖尿病患者加用第二种降糖药的时间；作为全程药是因为二甲双胍不仅可降低血糖，还可改善其它心血管危险因素，从而可降低糖尿病患者心血管疾病的发生风险，同时还可减轻体重，与会增加体重的降糖药联用，有助于减少体重的增加，还可增加部分降糖药的疗效，有助减少其它降糖药的用量。因此大多数糖尿病患者需要长期服用二甲双胍。

虽然二甲双胍可使糖尿病患者多方面受益，但它也存在不良反应，其中是否会损伤肾脏是多数糖尿病患者关注的焦点。作为人体最重要的排泄器官之一，糖尿病患者更应注重对肾脏的保护，因为高血糖本身可损伤肾脏，增加糖尿病肾病的发生风险，统计发现大约20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，部分糖尿病患者甚至会进展为终末期肾病，即大家所熟悉的尿毒症，若因药物使用不当而加速糖尿病肾病的进展，即使该药物能使糖尿病患者多方面受益也得不偿失。但就二甲双胍而言，目前的研究发现它不仅不会损害肾脏，反而可能具有保护肾脏的作用。

尿蛋白增多是肾脏损害的重要表现，肾小球受损后尿蛋白排泄增多会出现蛋白尿，肾小管受损后尿蛋白吸收减少也会出现蛋白尿。其中，高血糖会导致肾小球滤过膜通透性增加及电荷屏障受损，从而可使大量血浆蛋白出现在尿液中，因此已发生糖尿病肾病的患者本身可出现蛋白尿，而蛋白尿的判断标准以尿白蛋白/肌酐比值作为参考，当其≥30mg/g时为升高，但一次检测异常并不能诊断为蛋白尿，感染、发热、检测前一天剧烈运动、检测期间处于月经期等均可引起该指标升高，因此需要重复检测，若3-6月时间内三次检测，其中两次升高且排除了其它因素，则可诊断为蛋白尿。

蛋白尿一方面会使肾小球滤过率下降，使肾脏排水、排泄代谢产物的能力下降，一方面会增加心血管事件的发生风险与死亡风险，因此糖尿病患者需要每年监测尿白蛋白/肌酐比值，但部分糖尿病患者发现尿蛋白/肌酐比值升高后，却停用了二甲双胍，原因在于蛋白尿可由肾小管受损引起，而药物是引起肾小管损伤的重要原因，部分糖尿病患者因此认为二甲双胍参与了蛋白尿的发生发展，但这是一个错误的观点。首先，二甲双胍降血糖的作用部位主要为肝脏、肠道、肌肉与脂肪等组织，并不作用于肾脏；其次，二甲双胍主要以原形经肾小管排出，且12-24小时可被清除90%，对肾脏没有损害。因此糖尿病患者出现蛋白尿以后不能将原因归结为二甲双胍，更应注重是否已经出现了糖尿病肾病，即高血糖所致肾小球损害。

让部分糖尿病患者意外的是，二甲双胍不但不会损害肾脏，反而可能减轻蛋白尿。有学者做过这样的研究，两组肾功能不全的人群一组使用二甲双胍，另一组不用二甲双胍，观察数年后发现这两组人群的尿蛋白无明显差异，而使用二甲双胍的人群，它们的尿白蛋白/肌酐甚至呈降低趋势。因此，糖尿病患者无需担心二甲双胍会损害肾脏，也不能因为出现蛋白尿就停用二甲双胍。但存在肾脏损害的部分糖尿病患者，需要减量或停用二甲双胍。这是因为二甲双胍主要经肾脏排泄，肾脏受损后排泄减少，使二甲双胍血浆浓度升高，会增加乳酸酸中毒的发生风险，乳酸酸中毒发生率低但危险性高，重者可危及生命，因此存在肾脏损害的糖尿病患者使用二甲双胍需慎重。

当然，肾脏损害的严重程度不同，二甲双胍的用量也不同，主要以肾小球滤过率作为调药的依据，但目前国内外调药的标准不一样：我国认为肾小球滤过率≥60无需调药，而美国糖尿病学会认为肾小球滤过率＞45无需调药；我国认为肾小球滤过率位于45-59之间需要减量二甲双胍，但美国糖尿病学会认为肾小球滤过率位于30-45之间评估获益与风险后再使用；我国认为肾小球滤过率＜45不能使用二甲双胍，但美国糖尿病学会认为肾小球滤过率＜30不能使用二甲双胍。不过，糖尿病患者无需为此苦恼，因为用于不用，方案如何调整，主要由专科医师决定。但比较明确的是，肾功能正常糖尿病患者若无其它禁忌症，使用二甲双胍是安全的，但老年人随年龄的增加可能出现肾功能减退，因此用药期间需监测肾功能。

综上，二甲双胍可使糖尿病患者多方面获益，因此是糖尿病患者的首选药与全程药，但二甲双胍不作用于肾脏，主要以原形经肾脏排泄且清除迅速，因此不会损害肾脏，糖尿病患者不能因蛋白尿而停用二甲双胍，出现蛋白尿更应考虑是否由高血糖损害肾小球引起。与之相当相反的是，二甲双胍可能具有保护肾脏的作用，但肾脏受损的糖尿病患者使用二甲双胍需慎重，因为二甲双胍主要经肾脏排泄，肾脏受损后二甲双胍排泄减少，可能增加乳酸酸中毒的风险，此时应根据肾小球滤过率的高低决定是否调整二甲双胍的用量，但肾功能正常的糖尿病患者若无其他禁忌症，服用二甲双胍是安全的，老年人可能出现肾功能减退，因此用药期间应注意检测肾功能。

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