国医大师张大宁：治慢性肾病用药经验

▲张大宁 国医大师（1944.9-)

慢性肾脏疾病是目前发病率不断上升的一组疾病，现代医学尚无疗效较好的治疗方法，但中医治疗此疾病有独特优势。国医大师张大宁在五十多年的临床实践中，形成了独特的学术思想并积累了丰富的临床经验，现介绍其治疗慢性肾脏疾病常用六味中药体会。

黄 芪

当代大部分中医著作都把黄芪作为“健脾补气，补肺固表”的药物，如《中药学讲义》记：“黄芪、甘、微温，归脾，肺经。健脾补中、升阳、举陷、益气固表、利尿、托腐生肌。”张大宁认为这种论述并没有真正表达出黄芪的功效。考《神农本草经》载：“黄芪……补虚”，这里并没有讲补什么虚，而陶弘景在《名医别录》中则明确指出：“黄芪逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳赢瘦，止渴，益气，利阴气”，也就是说，黄芪为可治疗“五劳赢瘦”的大补之药，又可逐五脏间恶血，即可活血祛瘀。

医圣张仲景以其临床实践为后世树立了使用黄芪的典范。诸如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、桂枝加黄芪汤、防己茯苓汤等，都可谓肺、脾、肾并补，且有活血之力的典型方剂。明清之后的医药著作中，如《药性论》云：“黄芪内补，主虚喘，肾衰，耳聋，疗寒热，下补五脏”；《本草纲目》中，称黄芪为“补药之首”；清代张璐《本经逢源》中也特别提出：“黄芪能补五脏诸虚”；清代王清任在补阳还五汤中大剂量使用黄芪，树立了黄芪补气活血的典范。

张大宁认为，各种慢性肾脏疾病（包括急性发作时），从中医学角度看，大多为肺、脾、肾三脏功能的失调。从这点考虑，黄芪补益中兼活血、利尿的功效，非常适合治疗慢性肾脏疾病。有许多西医在治疗该病时也大量使用黄芪制品。

张大宁临床多用生黄芪，且遵循王清任的实践经验，使用剂量较大，一般在60~120克。

附 子

附子在《本经》中列为“下品”，《中药学讲义》载：“附子辛甘、大热，有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆，补火助阳，散寒止痛”。慢性肾脏疾病属于中医学水肿中“阴水”的范畴，虽然在不同阶段、不同情况下有着不同的兼证，但脾肾阳虚是贯穿整个病程的病机。作为回阳救逆，补火助阳的附子实为一味重要的中药，尤其在病程的中后期。翻阅仲景之作，以附子为主药的方剂达二三十之多，如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、肾气丸、大黄附子汤等，至今仍广泛运用于临床。

后世医家用附子方者甚多，主要系仲景之传，如《正体类要》之参附汤、《景岳全书》之右归丸、《和济局方》之附子理中汤、《严氏济生方》之济生肾气丸等。正如清代倪朱谟在《本草汇言》中所言：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮动之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之起死之殊功。”亦如《本草正义》所云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经络纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三交经络，诸脏诸腑，果有其寒，无不可治。”

张大宁认为慢性肾脏疾病从开始到晚期尿毒症，脾肾阳虚、血瘀气滞、水湿浊毒贯穿着整个病程，肾阳虚为最重要的病机，故附子在治疗中有重要位置。

川 芎

川芎是活血化瘀药中一味有特殊功能的药物，有“血中气药”之称，张大宁认为其特殊之处在于既可行血中之气，又可行气中之血。《日华子本草》云：“川芎，治一切风，一切气，一切血，破癥结宿血，养新血，消瘀血”；《本草汇言》云：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药，味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血 ，又能去一切风，调一切气。”慢性肾脏疾病日久，则易气滞血瘀，癥瘕积聚，故“行血中气、气中血，又可破癥瘕积聚”的川芎，实为治疗各种慢性肾脏疾病的常用药物。

张大宁临床使用川芎剂量较大，每剂30克左右。

雷公藤

雷公藤首见于清代医家赵学敏的《本草纲目拾遗》，原载：“雷公藤，蒸酒服，治风气”，其功效是从祛风湿、通经络。

从药物学看，雷公藤为卫矛科植物，苦、辛、寒，有大毒，入肝、肾经，功效除风祛湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒。现代研究证实，本品化学成分多达70多种，包括雷公藤碱、雷公藤宁碱、雷公藤甲素、雷公藤乙素、雷公藤红素，以及卫矛醇、卫矛碱等，有促进肾上腺皮质激素样作用，对免疫系统表现为抑制作用，抗炎、镇痛、抗肿瘤、影响生育，还有降低血液黏滞性、抗凝、改善微循环及降低外周血阻力的作用，治疗类风湿关节炎及强直性脊柱炎有一定效果。

张大宁曾以中药饮片雷公藤5~10克先煎2小时后，再置入群药中煎服，治疗慢性肾炎，对蛋白尿有一定疗效。现在临床上雷公藤多苷片剂治疗蛋白尿有一定效果，但有肝损害、伤及生殖腺、白细胞减少、血小板减少、胃部不适等副作用。张大宁多在汤剂中加入五味子、石斛、当归、三七、佛手等以减少雷公藤的副作用。

此外，应该指出的是，植物学中同科的植物在成分、功效及副作用上是非常相似的，所以同为卫矛科的昆明山海棠和鬼箭羽等，对于肾炎蛋白尿的治疗也是有效的。昆明山海棠出自《滇南本草》，性味、归经、功用、主治、成分及副作用等，基本上等同于雷公藤，所以制成成药后也可用于蛋白尿病人。鬼箭羽有长久的应用历史，最早见于《神农本草经》，又名鬼见愁、卫矛，云“味苦寒，除邪，杀鬼毒”。言卫矛者，谓其逐瘀之力尤强。张大宁常以该药作为治疗蛋白尿的特异性中药加入方剂之中，副作用小，疗效较佳。

大 黄

慢性肾脏疾病发展至中后期，肾功能逐渐下降，体内代谢废物不能以排出而蓄积，水、电解质及酸碱平衡的调节障碍，肾脏的一些内分泌功能也受到影响，导致人体整体的内环境紊乱。用中医学的理论分析为脾肾阳虚、气滞血瘀、浊毒上扰，虚、毒、瘀为主要病机。《神农本草经》云：“大黄，下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚所聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”大黄功效中推陈致新、安和五脏可以调节人体的内环境，非常适用于尿毒症病人。

张大宁临床还经常使用大黄炭，粉碎成100目左右，既可口服，又可掺入灌肠液中使用，疗效很好。

升 麻

升麻作为主药应用于慢性肾脏疾病的治疗中为张大宁的一大特色。《本经》记载升麻“主解百毒，辟温疾，障邪”，似与慢性肾脏疾病无关。金元四大家之一李东垣始于补中益气汤、普济消毒饮等方剂中使用升麻做升提之用。张大宁基于此功能，用该药治疗慢性肾脏疾病。

蛋白尿、血尿是慢性肾疾病的两大病症，二者均可视为精血的流失，一般中医治疗常用固涩之品，如芡实、金樱子、沙苑子、仙鹤草、茜草、三七等，效果常不佳。张大宁提出以“升提与固涩同用”，在固涩药中加入升麻治疗蛋白尿和血尿，疗效明显提高。

此外，慢性肾脏疾病每遇外感或内火上炎时易反复或加重，升麻可解表、清热、解毒，适应于此类症状。■

【内容整理自：《中国中医药报》2019年7月4日第四版，作者：天津市中医肾病研究所 张勉之】