1988年山西临汾伊尔-14坠机事故回顾

一、事故概况及经过

1988年10月7日，山西省地方航空公司一架伊尔-14型B-4218号飞机，在山西省临汾市执行游览飞行任务中失事，机上旅客44名，机组4名，除4名旅客被救出以外，其他人员全部遇难，另有2名路上行人也不幸遇难。

1988年10月7日，B-4218号机由机长陈某（右座，公司副经理）、正驾驶王某（左座，当日主飞）驾驶，于13时20分从空军临汾机场由南向北起飞，飞机滑跑约900米离地转入正常上升，飞越近距导航台(距跑道北头1000米)上空后，向左转弯，据向现场目击者调查了解，此时机头突然下沉，高度下降，接着飞机摇摆着向地面坠去。左机翼擦过临汾地区福利工厂一座高12.04米的楼房房顶，左大翼变形，左大翼前缘防冰加温管处与大翼分离，坠落在路面上。飞机将一根水泥电线杆和八棵杨树撞断。飞机越过公路，飞机头方向与原航迹倒转180度，撞在路西一家新桥饭店屋顶上，飞机左翼撞楼点距坠地点46.7米，失事地点在跑道北端其方位7度1950米处，飞机从起飞滑跑至坠地失事约一分半钟。

二、事故原因分析

1.机场情况：当天13时临汾机场天气实况符合开放标准。指挥当日气象、调度指挥和通信导航保障情况：当天空军场站值班调度员王某、公司签派员李某。当机组报告准备好“请求起飞”时，公司签派员李某(本人未取得航行管制员执照)拿话筒回答：“4218准备好，可以进跑道起飞”，飞机于13时20分起飞，空军调度王某观察飞机滑跑900米离地，正常收起落架，高度上升到100米左右，未见异常，便停止观察。约过半分钟，听到空军场站地面信号员大声喊：“调度员，飞机掉下去了”，调度员边拿起话筒呼叫“4218”，边向北边观察，发现有一股浓烟腾空而起，急忙放下话筒，按紧急处理程序通知有关单位，并亲自带领消防车赶到失事现场，签派员李某也继续呼叫“4218”，均无回音。

2.飞行人员技术和身体情况：

机长陈某，1988年1月24日，经民航飞行检查员检查合格，批准为昼间一号天气标准正驾驶和教员，在部队曾被评为特级飞行员，单飞时间2477小时16分。

王某，1988年1月24日，经民航飞行检查员检查合格批准为昼间一号天气标准正驾驶和可任教员，在部队曾被评为三级飞行员，总飞行时间1114小时55分，

身体情况：陈某、王某、石某（飞行机械员）于1988年9月7日在空军12航空学院卫生科进行体检，“飞行合格”。只是发生事故当天陈看中医，诊断为：“支气管炎”。

3.机务调查情况：该机累计总飞行时间7873小时，在总使用时限范围之内。发动机经5701厂查证，左发序号为11H8A760058，系该厂1982年7月第一次翻修出厂，修前使用时间501小时，修后保用400小时；右发序号11H8750011，系该厂1981年6月第二次翻修出厂，修前使用时间为889小时，修后保用400小时。两台发动机均系广州空军独立运输团1985年5月装上B4218号机，于同年12月移交该公司飞回太原使用，截止1988年10月5日共使用47小时32分，在1988年9月23日前大部分时间停放地面，仅作试车。10月5日飞行，发动机工作正常，航后无故障，10月7日起飞前试车正常。

现场残骸及金相分析情况：由于飞机坠地后起火，除尾翼组，右翼尖，左发动机基本完整外，其余部分均被烧毁，但有些部件尚可辨认。

左发动机螺旋桨折断，桨叶基本完好，除第3号桨叶稍有弯曲变形外，1号、2号、4号桨叶几乎无变形。右发动机桨叶折断三叶，连同发动机一起被烧毁。左发动机螺旋桨变距活塞在小距止动位。右发动机螺旋桨变距活塞离小距止动位6毫米。右副翼向上，升降舱向上，升降舵调整片在正5度位。左发动机没有顺桨。机上四个灭火瓶没有人工释放。分解左发动机，发现直接注油泵传动轴折断，其他部件未见异常。

左发动机螺旋桨轴和直接注油泵传动轴，经太原重型机器厂金相分析认为：桨轴断口纯属扭转弯曲过载断口，与螺旋桨在切割两棵树时受到的瞬时过载弯曲应力有直接关系；直接注油泵传动轴断口，呈较典型的扭转疲劳特征。减速箱直接注油泵轴断裂时间，可能先于桨轴及钢简拉杆销的断裂。

三、事故分析结论

这次事故的直接原因是机械故障，即左发动机在空中失去马力造成的。

飞机在飞越近距导航台（高度约100米）后，飞行员按正常程序向左转弯。在这个过程中，左发动机突然停车，由于左发失效，飞机产生左右拉力不平衡，加速了飞机向左滚动，飞机姿态、高度维持不住。

飞机在低高度、小速度、又在进行正常转弯的情况下突然发生一台发动机失效，飞行员要在极短时间内(坠落过程仅15秒钟)对这样特殊的情况发现、判断并做出正确的反应是相当困难的。经过对这次事故的综合分析，最大可能是该飞机左发动机直接注油泵传动轴在空中因疲劳折断，而中断供油造成左发动机失效。

四、存在问题

1.伊尔-14运输机最大载客量为14人，而山西航空的座位安排为12人，但当时飞机一共搭载48人，超载几乎三倍。

2.民航运输业务工作手册明文规定，载客飞行应做舱单，购票应有单位证明，而公司在售票时既没验证，也不做舱单。

3.该次飞行未按规定对旅客在登机前作安全检查。

4.该次飞行个别飞行员带病参加飞行，违反了民航飞行条例第67条中关于禁止放行飞行的有关规定。

5.公司与空军十二飞行学院所签订的协议中有关“专场飞行应由公司负责飞行指挥”的条款是不适当的。公司无合格的飞行指挥员，也违背了国务院、中央军委关于“经批准使用空军机场起降的民用飞机，应服从驻场空军的统一指挥调度”的精神。

6.公司的维修工作记录不齐全，飞机、发动机、附件履历本保管不妥，放在飞机上，以至烧毁，无据可查。不符合民航管理规定。

7.公司申请的经营项目没有空中游览飞行，显然该公司经营的游览业务超出了经营范围。