日本海保冲八飞行员失误导致跑道入侵!总系统视角看人的因素影响

研究航空事故犹如解题，在2024年羽田机场跑道撞机事故中，前两天我们曾分析日航A350东京羽田碰撞起火，机上379人撤离，航空安全技术的胜利 表示这是一场教科书的胜利。

曾任空客远程机型疲劳和损伤容限总工程师的林建鸿老师发来消息：从这个细节报道看，实际乘客的撤离时间花费了18分钟的时间，是适航要求90秒的12倍！

此后又呼吁日航A350撞机事故5人死亡：希望成为避免跑道入侵的里程碑事件！

随着日本羽田机场塔台录音曝光：海保冲八飞机未获得进入跑道许可！1月4日晚，NHK透露了日本海岸保安厅冲八飞机唯一幸存飞行员的最新消息，后者表示：在他增加飞机的发动机功率后，他的飞机从后面被击中。

于是我们看到了塔台的录音记录和海保冲八（JA772A）飞行员叙述截然不同的地方。

塔台录音中显示：

这也是发生撞机前海保冲八飞行员和管制员最后一次通信。

大约17点47分，日本航空516号航班在近34R跑道及滑行道C4之交汇处位置和海保冲八飞机发生碰撞并起火。

消息人士接受NHK采访时引述冲八幸存飞行员的话：他已获得起飞许可。

而此时管制员和日航飞行员都不知道跑道上有海保冲八飞机。日本运输安全委员会现在在调查冲八飞机在致命碰撞前的动向。

现在基本可以确定事故原因：飞行员失误导致的跑道入侵事故。尤其是警惕因飞行员确认性偏差带来的失误操作。

值得一提的是：现在的事故80%都是人的因素导致的。

值得强调的是：我们一定要意识到人在航空运营环节中的局限性。

例如1、人为错误：这也是很多航空事件和事故的重要因素；

2、身体和心理健康：疲劳、时间压力和健康状况都可能影响一个人的表现；

3、中毒/药物：烟草、酒精、毒品和违禁药品都会严重一个人的表现；

4、感官限制：听力损失、视力缺陷等都会影响飞行员的表现；

5、培训和经验：缺乏适当的培训和经验都可能导致错误发生；

6、偏差：偏差会影响安全和运营效率；

7、机组资源管理（CRM）和和驾驶舱的权力距离等。

那么，塔台录音和飞行员表述为什么会出现偏差？

那么就有几个调查重点方向了：

1、药物/疲劳/羽田机场的繁忙时刻和救灾时间的双重压力：海保冲八飞行员近一年是否有服用违禁药品的经历，飞行前一周的飞行任务和休息活动轨迹。（下图仅为示意图，仅供参考）

路透新闻显示：海保冲八飞行员在执行第三次地震任务中因跑道灾难而坠毁。

在撞机发生前24小时，海保冲八已经从羽田到震区进行2次往返飞行，并在1月1日7.6级地震发生后不久对该地区进行3.5小时的勘察行动。

1月1日，JA722A号机飞行员宫本元气机长前往日本最南端的冲之鸟岛执行了长达 7 个小时的任务，下午5点左右返回羽田。当时他还不知道第二天的飞行任务计划。

1月2日下午5点多，宫本元气机长和他的机组正准备驾驶装满食物和水的JA722A号机返回地震灾区。

JA722A号机机长宫本元气，39岁，担任机长时间近5年，累计飞行3641小时。JA722A号机是2011年日本东北部大海啸中，仙台机场中唯一没有被摧毁的海保飞机。

海保在羽田机场驻扎4架飞机，飞行时间往往在上午10点左右进行，此时非高峰期，和事发时的环境不可同日而语。

Cirium 航班时刻表数据显示，12月份每天有1290架次航班出发和抵达东京羽田机场，是世界第三繁忙机场。而事发当天正值日本公众假日，羽田机场处于满负荷运转状态——这意味着非时刻航班需要见缝插针。

海保方面的消息显示，失事的JA722A当天凌晨带着另一名机组返回羽田，他们的任务是运送救援人员到灾区。日本能登半岛7.6大地震后，有数千名救援人员赶赴灾区。

疲劳犹如醉酒，降低人的反应，增大犯错几率。羽田机场的繁忙时刻和救灾时间的双重变量可能会给冲八飞行员带来无形压力，导致“欲速则不达”的结果。

2、飞行员行为表现：海保冲八飞机机队是否执行/遵守日本普通民航的运行标准，此前是否出现过没有得到管制员许可就进入跑道的现象。

3、“静默驾驶舱规则”（无菌驾驶舱规则）：它要求飞行员在飞行的关键阶段——通常是低于约3000米时，只能进行飞机安全运行的必要活动。闲聊会导致飞行员分心，从而导致操作出错。

JA722A号机搭载霍尼韦尔公司生产的驾驶舱语音记录器 (CVR)，L3Harris则生产飞行数据记录仪（FDR）。

日本方面已经明确向美国国家运输安全委员会（NTSB)需求帮助，预计被找到的“黑匣子”将送到华盛顿特区的NTSB总部实验室进行解析工作。

4号晚消息显示，A350的“黑匣子”还没有找到，而冲八的“黑匣子”在事故发生一天后就找到了。2个小时的录音足以发现飞行员是否违反“静默驾驶舱规则”，以及进一步印证冲八飞行员复诵的语音信息。

违反“静默驾驶舱规则”最典型的案例莫过于1988年美国达美航空1141号航班。飞行员闲聊导致忘记设置飞机襟翼，导致飞机起飞失败冲出跑道坠毁，该起事故导致机上108人中，14人遇难。

4、跑道状态灯 (RWSL)：海保冲八飞行员是否通过防止跑道入侵系统的停止排灯(Stop Bar)指示作为进入跑道的决策要素。

5、确认性偏差。从目前的信息来看，海保冲八飞行员似乎陷入确认性偏差之中，也就是个人有选择性地回忆、搜集有利于自己的细节，忽略不利或矛盾的信息，来支持自己的想法或假设。

例如2006年美国康姆航空5191号航班事故中，飞行员因确认性偏差让起飞变终点——康姆航空5191号航班事故。2006年8月27日，美国康姆航空一架飞往亚特兰大的CRJ100客机，从列克星敦蓝草机场起飞时未能正常升空。飞机冲出跑道撞上路堤、栅栏和树林后解体，最终毁于坠机引发的大火。

第一时间赶到现场的警察仅救回1名幸存者——身负重伤的副驾驶波莱辛克。对于波莱辛克而言，他的幸存更像是一种诅咒。事实上，从一开始他就犯了一个明显的错误。不知为何，康姆航空5191号航班来到错误的跑道上起飞，没有人，甚至调查员也无法解释，对这起令人费解的事故调查得出一个令人不满意的结论。这也提醒我们，人的思维比我们想象的更容易出错。

调查员需要搞清楚，飞行员是误解了管制员的指令，还是操作失误进错了跑道。事发当天，通往蓝草机场22号跑道的滑行道正在维修。正常情况下，滑行道关闭，飞行员会收到最新滑行数据的临时机场图。监控视频的资料显示，OH5191 号航班在26 号跑道的等待线前停了将近1分钟时间（蓝色线位置），正常情况下应该停在 22 号跑道等待线外（红色虚线位置）。

调查员在语音记录仪录音中发现，机长克莱显然有足够的信心将滑行简报缩短为他们称之为“康姆标准”（Comair standard）的快速滑行简报，而且很明显漏掉了“穿越跑道”的项目。如果飞行员逐一完成滑行简令，他们就会提到穿过 26 号跑道，才能抵达 22 号跑道的信息。录音还暴露出 OH5191 号航班机组更多问题 ：飞行员从登机口到滑行时闲聊，严重违反了“静默驾驶舱规则”。

血的经验告诉我们，在飞行的关键阶段，任何偏离主题的讨论都可能分散飞行员的注意力。更具讽刺意义的是，康姆航空的母公司达美航空就曾因违反“静默驾驶舱规则”遭受惨痛教训——1988年8月31日，达美航空1141号航班飞行员因闲聊忘记设置襟翼，导致一架波音727客机在起飞时坠毁，事故导致14人遇难。

OH5191 号航班停在26号跑道等待线的时候，飞行员还以为是 22号跑道。更加离谱的是，副驾驶波莱辛克在请求起飞许可的时候，甚至报错了自己的航班号。

飞机从滑行道到跑道上后，机长克莱将操纵权移交至副驾驶波莱辛克。两人没有交叉检查他们所处的跑道位置，尽管窗外就是明显的22 号跑道标识（下文我们将谈及的机组资源管理和驾驶舱权利梯度问题）。22 号跑道没有使用，跑道灯自然也是灭的。波莱辛克丝毫未察觉的原因，是前不久他在夜晚降落到蓝草机场时，22 号跑道因仪表降落系统（ILS）故障，导致跑道终端识别灯不亮，因此，错误地判断当前使用的就是 22 号跑道。飞行员虽然将主飞行显示器的航向错误设置为 227°，和 22 号跑道对齐，但起飞前的检查并不符合康姆航空的标准程序。

综合所有因素，飞行员似乎因为确认偏差导致他们错过了 22 号跑道。他先入为主地认为跑道灯还没有修好，面对漆黑的跑道也不觉得有异常。因此，飞行员相信他们正在22号跑道上，他们的大脑已经准备好吸收证实这一错觉的信息，而22号跑道仪表降落系统（ILS）故障这一巧合又进一步强化了驾驶员的错觉。

机长克莱发现问题的时间太迟，在他喊出了“100 节”（约 185 千米 /小时）时，这已经超过了他们可以安全停在跑道的最大速度。7 秒后，克莱明显意识到跑道不够用了，喊出 ：“V1，抬轮！”此时跑道剩下不到 100米，而飞机还没有获得起飞的速度。飞机撞上一片树林后开始解体，油箱破裂。飞机被大火吞没，又向前滑行了 120 米，坠入另一片树林，机身解体，很多乘客瞬间遇难。

康姆航空5191号航班事故中，机上一共50人，49人遇难，仅副驾驶1人生还。

NTSB发布最终的事故报告。事故可能的原因包括飞行员在滑行期间未能使用可用的提示和辅助设备来确定飞机在地面上的位置，并且他们没能交叉检查和核实飞机在起飞前在正确的跑道上。导致这起事故的原因是飞行员在滑行期间的不相关谈话，导致失去位置意识。

该起事故的损失是惨痛的，教训是深刻的，影响是深远的。

事故调查机构NTSB提出12项安全建议：

1. 修 改《 联 邦 法 规 》（CFR）第 14 章第 91.129（i）节，要求所有跑道交叉口，仅通过特定的空中交通管制许可才能获得授权。

2. 修订美国联邦航空局（FAA）第 7110.65 号命令“空中交通管制”，要求当飞机需要穿越多条跑道时，空中交通管制员在飞机穿越前一条跑道后，为每条跑道发出明确的穿越指令。

3. 修订《联邦法规》第 121 部分第 14 部分的“操作人员”，要求驾驶舱里所有机组人员在越过等待线起飞前，确认并交叉检查飞机在指定起飞跑道上的位置。

4. 与美国国家空中交通管制员协会合作，修订管制员工作调度政策，提供足够长的休息时间，以便管制员获得充足的恢复性睡眠，并通过修改班次轮换，最大限度地减少睡眠模式的中断、睡眠债务的累积和认知能力下降，从而减少管制员疲劳的可能性。

5. 为管制员和参与调度管制员执行任务的人员制定疲劳意识和对策培训计划，以解决管制员队伍的疲劳发生率、疲劳原因、疲劳对管制员绩效和安全的影响，以及使用个人策略将疲劳降至最低的重要性。该培训应是定期的。

6. 和 FAA 合作，通过修订管制员工作安排政策，提供足够长的休息时间，让管制员获得充足的恢复性睡眠，并通过修改轮班轮换，最大限度地减少睡眠模式中断、睡眠债务累积和认知能力下降，从而减少管制员疲劳的可能性。

7. 要求所有空中交通管制员完成由教员指导的资源管理技能的初步和复训，以提高管制员的判断力、警惕性和安全意识。

8. 要求所有《联邦法规》第 14篇 第 91、121 和 135 部 的 承 运 人，以及驾驶舱上的所有机组人员在越过等待线起飞前，确认并交叉检查飞机在指定起飞跑道上的位置。

9. 要求所有《联邦法规》第14篇 第91、121 和 135 部的承运人，在其飞机驾驶舱上安装移动地图显示器或自动系统，当试图在滑行道或非预期跑道上起飞时，该系统会向飞行员发出警报。

10. 要求所有根据《联邦法规》第 14 篇第 139 部认证的机场，在所有跑道入口处实施增强的滑行道中心线标记和表面涂漆的等待位置标志。

11. 在飞机滑行至其起飞跑道期间，禁止在飞机穿过所有相交跑道之前颁发起飞许可。

12. 修订 FAA 第 7110.65 号命令“空中交通管制”，以表明当移动的飞机在管制员的责任范围内时，管制员应避免执行行政任务，如交通流量统计。

图、康姆航空5191号航班事故纪念碑

新的法规颁布将大大减少类似事故发生的可能性。就像航空业的诸多规则一样，许多规则的制定是因整个行业曾付出了巨大代价，正是这些规则让航空业的安全水平达到一个新的高度。

6、机组资源管理（CRM）和驾驶舱的权力距离：如果机长有明显纰漏的话，副驾驶为什么没能第一时间提醒和纠错？

荷兰社会学家霍夫斯塔德的6个文化维度中，其中之一就是权力距离指数。它是指人们对待比自己更高等级阶层的态度，尤其是对权威的重视和尊重的程度。在权力距离指数高的社会中，地位较低的成员更倾向于服从地位较高的成员的命令，

《异类》作者格拉德威尔认为一些事故发生在机长出现错误，而副驾驶不愿意纠正机长错误导致的，很多都是可以避免的。

在高权力距离文化中，地位较低的人不太愿意公开交流，更遑论去挑战他们的上级。在飞机驾驶舱中，意味着副驾驶不太愿意和机长公开交流，这意味着增加了沟通不畅的可能性，当其他因素都具备时，可能会导致飞机坠毁。

2017年，卡尔·E·榎本和卡尔·盖斯勒研究分析了1970年至2012年间68个不同国家的飞机失事事件：收集了每个国家的国内生产总值（GDP）、教育程度、飞机维护、文化维度的数据，进行多重回归分析后，得出结论：权力距离和飞机事故数量显著呈正相关。

根据心理学家黑尔姆赖希的排序，韩国高居权力距离指数第二，韩国的民航发展同样是一部血泪史。在1970年至1999年间，大韩航空有17架飞机因严重事故或事故报废，导致700余人死亡。

1980~90年代，一系列致命空难严重打击了大韩航空的声誉。从数据来看，美联航在1988~1998年的飞机损失率0.27，相当每飞行400万次发生1次，而大韩航空同期为4.79%，相当于美联航的17倍多！

1999年，达美航空管理团队一项调查显示，大韩航空的很多困境都来自他们在1980年代的快速扩张，招聘大量飞行员的压力导致大韩航空引进很多资历最低的飞行员，其中大部分飞行员都是韩国空军的退伍军人。机长通常会忽视副驾驶的警告或建议，尤其是两者在空军还有从属关系的，导致副驾驶更不愿发声。

图、从飞机事故、航班、事故率、GDP、天气和霍夫斯泰德指数看日本和韩国的权利距离指数

要想让副驾驶在机长面前坚持己见，就需要降低驾驶舱中的权力距离指数。也就减少驾驶舱的权力梯度。这也凸显出机组资源管理（CRM）的重要作用，例如海保冲八机组CRM和权力距离现状。

7、从总系统视角看人的因素在2024年羽田机场跑道撞机事故中的影响

即便种种迹象表明撞机事故是飞行员失误导致的跑道入侵事故，但根据ICAO对航空安全的演变定义，不能还站在1970年代的视角看人的因素在撞机事件中的影响，而是转换到总系统时代的视角。

21世纪初，许多国家和航空公司开始实施国家安全方案或安全管理体系，并获得了安全效益。

然而，安全系统仍注重于个人安全绩效和局部控制，而很少考虑到整个航空系统更广泛的背景。随着对航空系统复杂性的认识加深，人们开始意识到不同组织在航空安全中的作用。许多事故和事件表明，组织之间的接口导致负面结果。

从SEHLL模型能看出不同的系统组成部分对人的影响和相互作用， 并强调需要考虑人的因素作为安全风险管理的组成部分。在总系统时代的航空安全中，人是核心要素，也是航空系统的最大变量。人的行为和决策，不仅受自身的能力和态度的影响，也受到机器的性能和功能的影响、环境的条件和变化的影响、系统的规则和文化的影响。

人的主观性很强，有时会出现一些不利于安全的态度和情绪，例如自满、冲动、侥幸等，这些都是危险态度，会影响个人的安全判断和行为，增加安全风险。因此，需要充分考虑到人的局限性。

8、海保冲八飞行员也是“受害者”

从1974年汉莎航空540号航班到2008年西班牙航空5022号航班，我们经历至少6起空难、597人遇难，才基本解决“跳过检查清单遗漏设置飞机”的顽疾。随着飞机自动化水平的不断进步，威胁航空安全的因素也在不断演变。

大多数航空事故都是正常人根据错误信息作出决定的结果，这就是为什么在航空事故中，即使是经验丰富的飞行员也可能会犯错误。

从事故的结果来看，肯定非海保冲八飞行员主观故意所为，而在“鬼门关”前走一遭的海保冲八飞行员估计也遭到严重的创伤后应激障碍(PTSD)，它通常会被描述为记忆归档错误——当某个人暴露在极端恐惧的情况下，他们的大脑会“暂停”正常思考，并尽可能地应对以求生存，在这种情况下，他们的记忆可能会受损，对事故的回忆可能会与实际情况有所偏差。这也能理解塔台录音和飞行员表述为什么会出现偏差。

因此，当我们评估航空事故的原因时，需要考虑到这些人性的因素。我们不能简单地将责任归咎于飞行员或其他人员的错误，而应该深入研究事故的各种可能的原因，包括环境条件、时间压力、操作程序、培训和监管等问题。只有这样，我们才能从事故中吸取教训，防止类似的事故再次发生。

9、我们需要从悲剧中汲取知识来改善所有人的安全

航空安全是一个全球性的问题，需要所有国家和地区的共同努力和合作来解决。每一次航空事故都是一次悲剧，但同时也是一次学习的机会。通过对事故的深入调查和分析，我们可以了解到事故的原因，从而采取措施防止类似的事故再次发生。

这就是为什么航空业非常重视事故调查和安全管理。许多国家和地区都有专门的航空安全监管机构，负责监督航空公司的运营，确保他们遵守所有的安全规定。这些机构也会对每一次航空事故进行深入的调查，以确定事故的原因，并提出改进的建议。

根据国际民航公约附件13规定：预计2月2日，日本方面将发布该事故的初步报告。因此我们现在还需要给事故调查组一定的时间，从而进行彻底、准确和独立的调查，并提供及时、深思熟虑的建议。

此外，航空公司和飞行员也需要接受严格的培训，以确保他们具备处理各种紧急情况的能力。他们需要了解飞机的所有系统和设备，以及如何在各种天气条件和飞行环境下安全地操作飞机。

总的来说，航空安全是一个需要我们所有人共同关注和努力的问题。只有这样，我们才能确保每一次飞行都能安全地起飞和降落。

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