每日一味中药-黄芪

说到黄芪，对中药有所了解的朋友想必都知道它补气升阳的功效。其实除了补气之外，黄芪在医圣张仲景的手中的功效和适应证还有很多。畅销书《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》的作者翁骁炜老师通过对《金匮要略》条文抽丝剥茧，对于黄芪的临床体会颇有体会，快跟随作者一探究竟吧。

今天我们讨论一下黄芪。

黄芪是一味很有名的中药，一般的中医爱好者或许都能脱口而出：黄芪补气。但我一直不太会用黄芪，直到上周末，有了一点领悟。

我不熟悉黄芪的药性是因为一开始研究的侧重点在《伤寒论》上，最近才逐渐转移到了《金匮要略》。而《伤寒论》里是没有黄芪的，只有《金匮要略》里有。

而我认为《伤寒论》讨论的是津液层面的内容，而《金匮要略》则涉及到血气层面。

我最先重视血气问题和津液问题是在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇中，肺痿病机很明确，是津液层面的问题。

“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病何从得之？

师曰：或从汗出，或从呕吐，或消渴小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”

肺痿就是津液流失过多造成的。

再看肺痈的条文——

“问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？

当有脓血，吐之则死。”

这里明确提到了肺痈和脓血相关。

再看桔梗汤条文——

“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”

再联系到有一条解释性的条文——

“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始蒙可救，脓成则死。”

很明显肺痈和血相关，而且脓也和血相关。

治疗肺痿的是甘草干姜汤，而治疗肺痈的桔梗汤和甘草干姜汤结构类似。干姜补充津液，能够去痰；桔梗肯定和血相关，因为桔梗能排脓。

所以病人吐痰属于津液问题，吐脓属于血气问题。

再看肺痈的另一个方子——

“《千金》苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。

千金苇茎汤：苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。”

苇茎汤中桃仁和瓜瓣都是血层面的药，也再次印证肺痈是血气层面的问题。

这个条文中的“甲错”引起了我的注意，再找出几个有甲错的条文——

“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”

“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”

大黄䗪虫丸的肌肤甲错是因为内有干血，这里甲错又和血有关。

肠痈是因为腹内有痈脓，所以有其身甲错，之前肺痈说过了脓和血相关，也和血有关。

所以能看出“甲错”就是血的问题。

扯开一下，“甲错”的意思，“甲”就是皮肤局部变硬，比如指甲、甲壳虫都比较硬，“错”就不清楚了，大概是交错的意思吧。

再搬出一条有甲错的条文，我们今天的主角就登场了——

“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已，得轻者，久久必生瞤。瞤极胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗。腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”

其它的不看，就看“若汗出已，反发热者，久久其身必甲错”，有甲错。

所以，桂枝加黄芪汤大概率是血气层面的方，其中桂枝汤肯定是津液层面，那么血气层面的只能是黄芪了。

再看“发热不止者，必生恶疮”，这里有一个疮，在《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治十八》中有条文——

“答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。”

疮和亡血有关，也是血气层面的问题，再次说明黄芪是血药。

印象里，黄芪能治的症状有：出汗、水肿、手脚麻木、身体痒，加上甲错和恶疮，我突然发现，黄芪治的都是表证！

表证不应该是《伤寒论》里就能搞定的问题吗？伤寒论用了很多个药来治疗表证，这个如数家珍了。

• 疼痛用麻黄，痒是小痛也用麻黄
• 骨头痛用附子，屈伸不利用附子
• 肿重用麻黄或者白术
• 肌肉酸痛用芍药
• 汗出用桂枝
• 肌肉颤抖、手抖用茯苓
• ……

似乎完全用不到黄芪就能解决所有问题，为什么会这样呢？

还是那个观点：我认为《伤寒论》的主要矛盾在津液层面，而《金匮要略》会有更多血气层面的方药。

所以《伤寒论》里的这些药的确能治这些症状，但都是在血气没有问题的前提下，如果血气出了问题，这些药就不够用了。

比如《伤寒论》里有发汗禁忌的条文——

“85.疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。”

“87.亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”

疮家和亡血家显然都是血气出了问题的，那么他们有了表证后就不能简单的用津液层面的发汗药去解表。

87条应该可以用芍药甘草附子汤，85条恐怕就要用到黄芪了。

好的，现在我们已经比较确定了黄芪作用在血气层面,且作用位置在表，那么现在的问题就是，黄芪对血起了什么作用呢？

黄芪是一味补药，所以很可能是补血。

从刚才有关的“疮”的条文里也可以看出来。

“答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。”

有疮的是亡血，黄芪能治疮，那么黄芪是补血药更有把握了。

再看芪芍桂酒汤条文——

“问曰：黄汗之为病……发热汗出而渴……”

注意症状渴，我们知道瘀血是——

“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”

注意“口燥，但欲漱水不欲咽”，因为有瘀血导致血少所以口燥，但也因为有瘀血堵住，所以但欲漱水不欲咽。

那么黄芪的口渴证很可能就是单纯的血少而没有瘀血，这个和亡血用黄芪相一致，坐实黄芪补血。

注意瘀血里也有胸满，就是胸闷，联想到黄芪证有胸闷，可以认为，血少，无论是瘀血还是亡血都会导致胸闷。

最后总结一下，黄芪作用位置在表，能和除附子以外所有解表药配合，本身药证有甲错、疮、身体不仁、黄汗、胸闷口渴，作用是补血。