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膝骨关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）是临床常见的慢性关节疾病，以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征。该病炎性症状往往进展缓慢，随着时间的推移出现不同程度的膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，后期可导致患者不能灵活活动，严重者甚至无法步行。

KOA发病机制尚不明确，由机械、环境、遗传等多种因素导致的膝关节软骨退行性病变和继发骨质增生是其基本病机。

因其有较高的发病率和伤残率，是中老年人群除心脑血管疾病以外致残的最主要原因。

在信息技术日新月异和交通运输日益发达的今天，老年人的退休生活更加丰富多彩，也渴望去到更远的地方，罹患KOA势必会影响患者的日常生活质量和心中的美好愿景，同时也会给家庭和社会带来巨大压力。

中医学对膝骨关节炎的研究概况

一、中医学对膝骨关节炎的认识

膝骨关节炎多归属于中医“膝痹”、“骨痹”的范畴，《素问·长刺节论》记载：“病在骨，骨重不可举……名曰骨痹”，此处之“痹”为闭阻不通的意思，

通常由外邪侵犯人体或肌表经络，导致气血痹阻不通，肢体经络失于气血的濡养，随后出现了病变疼痛，这是中医对于“痹”的最初期的描述。

《备急千金要方》集唐代以前诊疗经验之大成，孙思邈将膝痹病描述为“膝病”；《针刺资生经》将膝痹病描述为“膝痛”、“脚膝痛”。

娄多峰是提出“膝痹病”的第一人，并详尽地论述了“膝痹病”治疗。关于痹病的病因，早在《素问·痹证》中有记载：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。

而《中藏经·论痹》则进一步阐释为：“痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”。意为五脏六腑感受到外界邪气或者体内内生五邪，会扰乱自身的正气，经脉受到痹阻，五脏六腑、四肢九窍不能受到气血的濡养，因此产生痹证。

现代医家将膝痹病的病因归纳于两个方面：以外感六淫之邪、过度劳累、跌打损伤为主的外因和主要为气血不足、肝肾亏虚的内因。

《素问·脉要精微论》记载“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。膝痹病的基本病机大抵邪气留滞肢体经络，进而导致气滞血瘀，日久成瘀、成虚。

朱晓川等认为本病之病位，根于肝脾，标在肾，同时脱离不开肝脾两脏的生理功能，即“肝主筋”“脾主四肢主肌肉”。

在经络循经方面，足太阴脾经、足阳明胃经、足少阳胆经、足厥阴肝经等穴位及经筋均循行所过或结聚于膝关节，于是其进一步提出从肝脾之“脏-腑-经-筋-穴”对膝关节进行论治。

气滞血瘀证、肝肾精虚证、寒湿痹阻证、气血不足证这四个证型在2015年由膝骨关节炎中医诊疗专家共识提出且被认为是KOA的主要分型。2017年颁布的最新诊疗方案包括风湿热痹型、风寒湿痹型、瘀血闭阻型及肝肾亏虚型在内的四个证型。

二、中医对膝骨关节炎的治疗

（一）中药内服法

高伟华等利用对造模后新西兰兔研究加味阳和汤对KOA的治疗机制（熟地黄21g，海风藤15g，鸡血藤15g，白芥子15g，川牛膝12g，肉桂9g，鹿角胶12g，麻黄3g）观察到其能够下调膝关节中BMP2的含量，降低软骨细胞的凋亡率。

观察肾气丸对大鼠KOA模型影响，发现中药组大鼠膝关节宽度和滑膜厚度增加，膝关节压痛阈值、热痛阈值减小，肾气丸可以抑KOA大鼠关节内炎症反应，抑制关节软骨降解，修复软骨损伤。

总结膝骨关节炎证型，发现在山西地区阳虚寒凝型、肝肾阴虚型在本病中占比多，阳虚寒凝证型选用二仙汤加味（仙茅12g，巴戟天12g，黄柏12g，当归12g，淫羊藿12g，知母12g，杜仲12g，威灵仙15g，牛膝12g，羌活12g，没药15g，炙甘草6g）；

肝肾阴虚证型选用左归丸加味（熟地12g，山萸肉12g，山药12g，菟丝子12g，枸杞子12g，牛膝12g，没药15g，威灵仙15g，地龙12g，杜仲12g，淫羊藿12g，炙甘草6g）。

（二）中医外治法

曲崇正等采用推拿疗法治疗本病，穴位选取内外膝眼、血海、梁丘、膝关、阴陵泉、阳陵泉、膝阳关、委中，弹拨方法为九点弹拨法：具体操作沉肩，垂肘，松腕，以拇指为支点，

其余四指为辅助，用前臂带动腕关节及拇指作旋转弹拨上述穴位约10min，频率120次/min；在50例治疗患者中，45例取得满意疗效，总有效率90%。

符燕等观察如意金黄散联合刺络放血治疗KOA的疗效，发现治疗后两组患者IL-4、hs-CRP水平均有降低，同时如意金黄散联合组IL-4、hs-CRP指标水平低于对照组，提示如意金黄散外敷联合刺络放血治疗可有效抑制炎症反应。

卢新刚等通过临床研究发现，由于60岁以上的老年人筋骨耐受能力差，常伴有骨质疏松，在行推拿手法治疗KOA时，应减少动作幅度大的手法的次数如拔伸、摇、抖的次数，采用较为温和的手法如一指禅和按揉。

（三）针刺疗法

马永圆等通过对电针治疗KOA的研究进行总结。

认为电针取穴主要为阳陵泉、足三里、犊鼻、内膝眼和梁丘，电针各种参数在治疗过程相互联系,从而产生不同的生物学效应，具有促软骨修复、抗氧化、抗炎、促进雌激素表达及中枢镇痛的作用。

火针疗法治疗骨伤科疾病疗效确切，火针具有具有激发经气和温补阳气的双重作用，主要功效离不开阳气的温煦，经脉受阳则温，寒湿受阳则除，气受阳则行，邪受阳则有路可以出。

杜鑫等对有关火针疗法文献进行归纳探讨认为火针能调整人体感痛系统平衡、改善血流流变学指标、调节白细胞、内分泌、抗炎消肿、体液免疫的作用。

罗发兰等从骨代谢指标角度探讨针刺灸KOA的治疗，发现针刺膝关节附近穴位能有效升高骨关节液中胰岛素样生长因子、骨保护素、骨钙素含量。

周之栋等采用常规针刺和温针灸治疗120例患者两组患者治疗后VAS评分、Lequesne-Mery评分、WOMAC评分较治疗前降低，凝血功能指标较治疗前改善，且观察组低于对照组，提示温针灸治疗KOA可降低机体炎症反应及复发率，并减轻患者局部血瘀状态。

严文等在膝关节骨性关节炎患者的膝眼穴、血海穴和梁丘穴三穴处行赤凤迎源针刺手法，通过等速测试系统仪器测试患者患侧膝关节屈伸运动肌肉力量，与之对照的患者予以普通针刺，发现但观察组膝关节伸展肌群PT、AP和PT/BW指标皆优于对照组。

（四）针刀疗法

小针刀是一种新型的中西医特色疗法，在骨伤科临床上已被证明在解除关节粘连、恢复正常关节结构、疏通关节经脉方面有独特的疗效。

徐聪等观察小针刀对KOA的治疗效果，总共统计病例80例，治疗完成后，统计总有效率，发现治疗后的总有效率为95%；

治疗后患者NRS评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），小针刀疗法具有行气活血、解痉活络的作用，能改善关节软组织局部血供，抑制炎症介质释放，降低组织炎症反应。

李孝平等将60例KOA患者随机分为针刀组和电针组，分别给予激痛点针刀治疗和电针治疗，结果发现4周后总有效率针刀组为93.3%，高于电针组的73.3%(P＜0.05)证明激痛点针刀疗法在改善膝骨关节炎患者疼痛、僵硬和活动不利优于传统取穴电针疗法。

综上所述，中医治疗KOA的方法丰富多样，从KOA基本病机的各个方面入手进行治疗。

明确KOA的中医证型有利于寻求更有效的中医治疗手段，如肝肾不足型，选用填精益髓，强补肝肾的方剂，风寒湿痹型用温针灸或火针疗法温补阳气、驱寒除湿；气至血瘀型用针刺手法调节经气，直达病所往往能取得良好的疗效。

现代医学对膝骨关节炎的研究概况

一、定义

膝骨关节炎（KOA）是临床常见的慢性关节疾病，以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征，该病炎性症状往往进展缓慢，随着时间的推移出现不同程度的膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，后期可导致患者不能灵活活动，严重者甚至无法步行。

二、发病机制

KOA发病机制尚不明确，由机械、环境、遗传等多种因素导致的膝关节软骨退行性病变和继发骨质增生是其基本病机。

随着疾病的渐进，膝关节的退行性改变不仅仅损伤关节软骨，甚至是以关节面软骨为中心进行退行性变，可以累积膝关节附近各种组织。KOA的机制研究主要集中在以下几个方面。

（一）关节力学机制

膝关节是人体承重关节，是最复杂的关节，长期性的异常力学刺激、承重过度、过度活动或者活动不足及受力不平衡等引起该病KOA。

有关学者研究后发现，下肢生物力线改变可能导致本病的产生，当瘢痕、挛缩、粘连等发生在膝关节周围、关节内部的软组织，可导致膝关节力传导异常，受力不均衡及异常应力集中点，进而极易引起关节软骨的退变。

膝关节周围的肌腱、韧带、肌肉束充当动态调节器，对膝关节稳定起着重要作用。膝骨关节炎患者常会自主减少关节活动，这将导致组织循环代谢减慢，膝周肌肉力量下降等情况出现，加重病情，形成恶性循环。

（二）炎性细胞因子

在生理状况下，细胞因子可调节细胞与机制的合成和分解的动态平衡。

细胞因子包括分解性、合成性、抑制性、促进性、调节性类型。合成与分解之间的动态平衡是细胞与基质的正常结构和功能依赖的基础，细胞因子可调控该平衡。

白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）、转化生长因子（TGF）、胰岛素生长因子（IGF）、骨形态发生蛋白（BMP）等与骨关节形成有较为密切的关系。

IL影响软骨降解过程、破坏纤溶酶原系统、诱导软骨细胞及滑膜细胞产生NO加速细胞凋亡、影响胶原合成，破坏基质的胶原纤维网。

转化生长因子（TGF）具有转化细胞生长作用，包括α和β两个部分，其中β部分在关节炎发生发展中重要作用，该因子通过调节细胞结构及功能、调节成分促进胶原和蛋白多糖等组织基质合成、减少炎症介质释放等影响膝关节炎的进程。

（三）雌激素影响

雌性激素水平能影响KOA的发生与进展，二者之间有正向关系。存在于膝关节组织上的雌性激素受体在接受雌性激素后可对膝关节软骨、膝关节软骨下骨、膝关节周围滑膜产生一定效应。

雌性激素可以抑制在膝关节滑膜细胞产生炎症介质，从而能对膝关节软骨起到保护作用。

在雌性激素缺乏的情况下，机体对炎性因子的抑制作用则会有所降低，加速了软骨表面的破坏，产生游离骨碎片，诱发炎性反应加重。

三、现代医学对膝骨关节炎的治疗

口服药物疗法

口服药物治疗的贯彻的治疗目的大多只缓解疾病的症状，因此不能从根本上消除疾病。

依托考昔、抗生素临床作为常见治疗KOA的口服药物，其作用机制是通过缓解肌肉的痉挛状态，减轻肌肉对病灶的牵拉作用，从而达到减轻疼痛的治疗效果。

国内外各类指南均推荐使用副作用小，不易产生耐药性的抗炎止痛药，但由于止痛疗效甚微，对轻、中度患者效果较好，对于重度患者成效不明显，且有研究表示大剂量或长期服用该药存在对肝肾功能异常的风险。

各权威指南推荐新型非甾体类抗炎药为建议性止痛用药的原因在于其有毒副作用小的优势。而对于疼痛剧烈显著同时对非甾体类抗炎药反应明显难以服用的、年龄大的患者阿片类药物是其首选。软骨修复性药物，如氨基葡萄糖在一定程度上对软骨的修复有着重大影响，可延缓KOA发展。