沉痛悼念！国医大师周仲英学术思想汇总精要

一、审证求机论治病求本是临床医学的最高境界，求本不是针对表象，缓解痛苦，而是针对病因、病机，予以根除。求因论治是中、西医诊治疾病的常识，而在中医学这一独特理论体系中，则有更深的含义，确切地说，是审证求“机”，辨证论治。抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性，“求机”的过程，就是辨证的过程，如何求机，周氏认为必须从临床实际出发，通过对临床现象的分析，总结、推理，判断病理本质。具体而言，有以下几个方面的经验和体会。

先生千古

（一）求发病原因所谓发病原因，就是破坏人体生理动态平衡，导致疾病发生的各种原因和条件，它包括六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦等。中医病因学的最大特点是辨证求因，即不仅用直接观察的方法来认识病因，更重要的是以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。因而中医学的病因，实际上寓有病机的含义。如六淫致病学，传统理论一般将六淫病邪归属于外因，认为是自然界的六种非时之气。周氏则强调，对六淫的认识不能单纯看作是外界不正之气，而应从病机上着眼，理解为各种外因和内因作用于人体后产生的一种病理反应，即“内生六淫”。从而把病因和病机、个体差异、地域时限等统一起来，这对认识六淫发病的特点有非常重要的意义。例如同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之差，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如同是流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区气候寒冷凛冽，则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是，由于个体差异，机体对六淫病邪的反应性各不相同，从而表现为不同的病理属性。凡属青壮年，阳气旺盛，六淫易从热化，一般均见阳热亢盛表现；而年老体衰，特别是素体阳虚之体，多表现为少阴病候，乃寒疫直中，不从热化使然。由于内生六淫是在疾病发生发展过程中表现出来的病理属性，因而可以应用取类比象的方法，确定病理属性的六淫类别，以指导某些内伤杂病的治疗。例如对中风病因的认识，历经了由外风到内风的过程，但否定了外风所致的中风，并不等于治外风药不可用以治疗中风。临床上治疗中风有偏瘫、震颤等肢体经络见症者，常用防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等治外风药，每获良效。又如治内伤头痛，常配合运用藁本、蔓荆子等治外风药，也有意想不到的效果，这表明外风、内风俱属疾病的病理反应，其病机实质是一致的。（二）求病理因素在疾病发展过程中由于脏腑功能失调，而变生的病邪，进一步作用于人体，成为影响疾病发展的重要中间环节，谓之病理因素，现代称之为“第二病因”，以区别于导致疾病发生的“第一病因”。病理因素大致包括痰、浊、水饮、湿、瘀、火、毒等，其产生及致病均有一定的规律可循，临床当灵活审察病理因素的来龙去脉，即从何而生，有何发展趋势，有何危害，如何防治，这对认识疾病的性质，抓住主要矛盾，阻断和控制病情的发展有重要价值。从某种意义上而言，审证求机的核心即是求其病理因素。因为许多疾病发生以后，在众多的证候群中，往往已找不到“第一病因”的依据，疾病的病机实质由病理因素所决定。如风温肺热，初起如表现为恶寒、发热、无汗、脉浮紧，审证求因，是感受风寒病邪。但由于病邪易于化热的特点，以及体质因素，如素体阳气偏亢，用药不当，过于辛热发散等原因，使风寒之邪迅即热化，导致肺热内盛，肺气不利，津凝成痰，痰热阻肺，而表现为以咳嗽、胸痛，咯吐黄浓痰为主症，此时已突出了“痰热”的特性，第一病因“风寒”虽说是转化成为“痰热”的条件，但实际上可以理解为风温肺热病以“痰热”为其主要病理因素。另一方面，临床上如特定病因的证据不足，也可依据病位、病理因素的发病特点，进行推理定性。水、饮、湿、痰、浊同属阴类，互相派生。水邪流动，易于泛溢肌肤而为水肿；饮留于内，多在脏腑组织之间，如悬饮、支饮；湿邪粘滞，常病在脘腹下肢；痰则随气上下，无处不到；浊邪氤氲，常犯脑腑清窍。瘀血则易闭阻经隧脉络，影响肢体功能。风则走窜，动摇不定。毒之为病，不论外感还是内生之毒，每有起病急，病情重，痼结难愈，后果严重的特点。临床上病理因素很少孤立存在，而多错杂为病。如胃脘痛常见湿（痰）热互结；毒邪多与它邪兼夹，如火毒、瘀毒、水毒、湿毒等，如慢性乙型肝炎常因湿热瘀毒交结为患，而流行性出血热少尿期则常见热毒、瘀毒、水毒三毒错杂并见。因此，必须注意抓住主要矛盾方面，如痰瘀相兼者，应分析是因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，权衡其孰轻孰重，以明确治痰治瘀的缓急、主次，或是通过间接地调整脏腑功能，如运脾化湿，绝其生痰之源，通过治痰之本、治瘀之因而消除病理因素。

（三）求脏腑病机临床在确定病理因素后，当进而分析病理变化，从气血病机和脏腑病机联系考虑。气血病机之虚证较为单纯，无非气虚、血虚或气血两虚；实证多为气滞气逆，导致血郁血瘀，升降出入乱其常道，影响脏腑功能活动。同为气滞，治法有疏泄、柔养、辛通的不同；同为气逆，治法有潜镇、泄降、酸收、甘缓诸法，须分清原委，选择应用。脏腑病机是辨证的核心，必须熟练掌握，准确运用。尤其应该弄清常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足、水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清它们之间的关系及转化规律，治疗也就有了更强的针对性。认识脏腑病机一般应从脏腑的生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论。如肺主呼吸，肃肺勿忘宣肺；心主血脉，养心还当行血；脾主运化，补脾宜加运化；肝柔，体阴而用阳，清肝勿忘柔养；肾司封藏而主水，有补还要有泄。具体而言，治肺宜宣肃结合，如治疗呼吸系统感染，一般好用清肺肃降化痰药，但若结合宣畅肺气以开壅塞，用麻黄、杏仁等宣肺药配石膏、黄芩、桑白皮、葶苈子等肃肺清热之品，其效常优于徒事清化。又如治疗脾胃气虚之消化系统疾病，在使用党参、黄芪、白术等甘温益气药同时，配伍陈皮、砂仁等运化之品，则补而不壅。心主血，赖心气以推动，以通为贵，故心病多因气、血、阴、阳亏虚，导致气滞、血瘀、停痰、留饮、生火诸变，既可诸虚互见，也可诸实并呈，且每见本虚标实错杂。治应通补兼施，补中寓泻；或以通为补，以冀心宁神安，如益气活血化瘀、滋阴降火、温阳化饮、行气化痰等。由于心为五脏六腑之大主，故尤应从内脏整体相关全面考虑。偏实者重在心肝、心肺，如心肝郁火，心肺痰瘀闭阻；偏虚者重在心脾、心肾，如心脾气血两虚，心肾阳虚等，均为常见。肝为刚脏，主疏泄，体阴而用阳，治疗宜疏泄、柔养并举。如治肝郁气滞之胁痛，每以醋柴胡、制香附等疏利药与白芍、杞子等柔肝药合用。一般而言，肝气郁结，气机不利者以胁肋胀满、疼痛、情怀抑郁为主，治宜疏利；肝气横逆，上冒头窍或旁走四肢者，宜结合柔养或敛肝。传统的“肝无补法”乃指温补而言，这是因为肝为刚脏，甘温补气易于助火。而对真正的寒凝肝脉，或肝脏阳气虚衰者，则又宜温肝散寒，或温养肝肾，或温肝暖胃。临证若见慢性肝炎、胆囊炎、胆结石患者，表现为肝区冷痛、喜暖喜按，面部晦黯，腰酸腿软，舌质淡胖，脉细者，应大胆应用温肝之品，如肉桂、细辛、吴茱萸、仙灵脾、苁蓉等，每获良效。传统所言“肾无泻法”，是针对肾为先天之本，肾藏精，为水火之宅，寓元阴元阳而言。但肾又主水，肾病既可表现为本虚，也可能由于水液代谢失常而致水潴、湿停、热郁、瘀阻，并常因虚致实，而为本虚标实，甚至在疾病的某一阶段表现为肾实证。因此，治肾既强调补，还要重视泻，并须根据邪实的特征，辨证分别应用清湿热、利水邪、泻相火、祛瘀血等泻肾法，或和补肾法配合使用。同时还当注意水湿、湿浊、湿热、瘀血之间的相互影响及转化为患。

（四）知常达变审证求机，是中医辨证的基本要求，而在审证求机中做到知常达变，则是临床辨证的更高境界。要获得良好的疗效，就必须知常达变，通过深化理论，准确理解应用，才能开拓思路，启发思维。公式化的、封闭的思维模式是难以体现辨证论治的灵活性的，也是难以取得良好疗效的。中医证候规范化，是中医自身发展及中医走向现代化的客观需要，但应充分考虑到中医理论实践性强，中医辨证灵活性大的特点，在临床实际中不断总结、充实和完善，切忌生搬硬套。如《伤寒论》中柴胡证条有“但见一证便是，不必悉具”的论述，提出我们在临证中有时必须抓住个别有代表性的主症，如症状、体征、舌苔、脉象等来确定疾病的性质，这便是知常，也是诊病所必须要有的法，这个法就是中医的基本理论和治病的法规。在临床具体运用时，除遵法以外，有时更需要的是“圆机活法”，常中求变，这样才能真正掌握中医辨证学的实质和灵魂。因此，临床上求变比知常更为重要，它要求我们善于从疾病的多变中考虑问题。首先，证候、病机有一定的自身发生发展规律，这是常中有变，如慢性肝炎的湿热瘀毒证，可在发展过程中转化为肝脾两虚，进而肝肾亏虚；又如休克的热厥气脱证，可以转化为气阴耗脱，进而阳气暴脱。其次，是变中有常，如对出血病人，用祛瘀止血法治疗是变中之常，而用祛瘀破血止血法，则是变中之变。了解了这些变证变治，有助于多途径寻求治法。二、辨证五性论辨证就是辨析、识别证候，是中医学独特的诊病方法，是在全面而有重点的搜集四诊素材的基础上，运用中医理论，进行分析、推理，去粗取精，去伪存真，由表及里，综合判断，而得出的证候诊断。辨证的内容，周氏认为应包括辨病因、病位、病理因素（第二病因）、脏腑病机、八纲属性、标本缓急、证（病）势转归和预后等。他对辨证与辨病的关系以及如何掌握证的特异性方面具有独到的见解。（一）辨证与辨病辨证和辨病是两种不同的认识疾病的方法和过程，辨病也揭示疾病的根本矛盾，有利于认识病的特异性，掌握病变发生发展的特殊规律。辨证揭示疾病阶段性的主要矛盾，把握疾病的重点的关键，加强治疗的针对性。如中医辨证同属阴虚火旺证，治疗原则为滋阴降火，但在不同的病，各有其特殊性，选方用药也有差异。如见于肺痨，用秦艽鳖甲散；见于失眠，用黄连阿胶汤；见于遗精，用知柏地黄丸；见于心悸，用天王补心丹；见于汗证，用当归六黄汤；见于郁证，用滋水清肝饮。此外，辨病还有助于治疗没有症状的疾病，能对所谓的“潜证”，从病的基本辨治原则采取对应措施，避免了辨证的局限性。同时对辨病不能单纯理解成辨西医的病。中医的病名内容很多，有些至今仍有特殊意义。如中风病，表明它有肝阳亢盛，阳极生风，入中脏腑，外客肢体经络的病理变化，为使用熄风潜阳、祛风和络法提供了依据。对现代医学病名的认识，则必须以临床表现和病机为依据，切忌“对号入座”。如西医的“糖尿病”若患者无“三多一少”的临床表现，则不等于中医的“消渴”。而中医的消渴，也绝不仅含糖尿病。又如本属风寒咳嗽，因西医诊断为肺炎而用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草等苦寒清热药，无疑为方证不符。

营分”的深入。
气热转营、营热炽盛：为气营热炽的更深层次。气分热毒进一步内传营分，病变之重心由
气转营，突出地表现为营分热炽、营阴耗伤、心神被扰的病理变化，但气分邪热未尽，因而有别
于单纯的营分证。
以上三种亚型虽有偏气、偏营之异，但总属气营同病。有识于此，对于掌握清气凉营法用
药的侧重大有裨益。

（二）解除、拦截气热传营态势是气营两清论的核心

气营两清具有清热解毒、凉营化瘀作用，它是针对气营热炽基本病理特征而确立的治疗大
法，对各种外感高热重症有普遍的治疗功效。

１-气营两清，解除气营热炽之状态

外感高热重症以气营同病为基本病理，其治疗如单清气热则犹如隔靴搔痒，药力不及，营
热不除；如偏清营热则气热仍炽，火热由气内逼营分之势不减，徒清无益，故须气营两清。

２-药先于证，拦截气热传营之趋势

叶天士说：“在卫汗之可也，到气才可清气”，揭示温病的治疗应区别邪热所处的卫气营血
不同层次和病程的不同阶段，采用相应的治疗方法。但这种见症治症，因证而治的思想对于高
热重症又当别论。
现代研究表明，温病卫气与营血阶段的病变有质的差异，卫气阶段主要为脏腑功能的障

衄，吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑者，以主消化瘀血。”《千金方》犀角地黄汤的组成及其功效，主治均与之相同，嗣后被公认是凉血散瘀的代表方。此后，明《温疫论》说：“邪热久羁，无由以泄，其血必凝。”均表明热毒与血搏结是形成瘀热的病理基础。叶天士在《温热论》中指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既提出了瘀和热两者相互作用所致出血的理论，又确立了凉血化瘀为瘀热证的主要治疗大法。综观各家所论之瘀热，多偏重于外感湿热致病，而忽视内伤因素。周氏认为，内伤诸病，也可以瘀热交结为病理特征，并是病程迁延、病势多变、病情复杂的主要原因。对“瘀热”这一病机名词，许多学者将其列为“瘀热相搏”证，如从临床实际来看，瘀热所致的病证多端，与高热、血证、斑疹、昏迷、黄疸、症积、厥脱等均有关，如仅以瘀热相搏一证统之，难免有外延过大，内涵不清之嫌，治疗也缺乏针对性。为此，周氏在瘀热门下分列若干子证，如瘀热血溢证、瘀热阻窍证、瘀热水结证、瘀热发黄证等，从而使瘀热的不同病机病证特点，具体而明确。

与热的轻重有别。就病而言，湿温之络伤便血以热毒损络为主；而流脑之大片瘀点、瘀斑，蓄血
证之疼痛、神昏谵妄等，则偏重于血瘀。为此，必须辨别孰主孰次，选用相应药物。热重于瘀
者，当以凉血为主，化瘀为辅，伍以清热泻火之品；瘀重于热者则应加重行血活血之品，必要时
还可下其瘀热。

３-分辨不同病位：瘀热证虽可表现为全身性的多脏器病变，但也可以是仅仅局限于某一
脏器或以某一脏器为主，而且，即使是全身多个脏器病变，亦往往因病程不同，病位重心有异，１６３而有主次轻重之别，故临床还当根据瘀热不同病变部位所在，选用针对性强的凉血化瘀方药。
如重症肝炎病位在肝，宜用丹参、虎杖、紫草、桃仁等；出血性坏死性小肠炎病在小肠，可选马齿
苋、白头翁、生地、生槐花等。

４-详察兼证、变证：瘀热相搏证在病变过程中，每易出现伤阴、动血、动风、窍闭、厥脱。血
热炽盛，极易灼伤津液、耗损营阴；血热血瘀，动血出血，亦易导致阴血亏耗，为此当配合养阴增
液之品，如元参、麦冬、石斛、芦根等。阴虚风动，又当参入凉肝熄风之羚羊角、钩藤、桑叶、菊
花、石决明等药。若瘀热阻窍，内闭心包，神昏谵语，可配伍开窍醒神之品。血蓄下焦，如狂、发
狂，或瘀热水结，尿少或闭者，又当合以泻下通瘀。瘀热壅盛，耗气伤阴，阻滞气血，易致内闭外
脱；瘀热动血，气随血脱，亦常发生厥脱之变，治当同时配合益气养阴、扶正固脱。

六、三毒论

（一）热毒是发病主因

根据审证求因的原则，中医学认为本病系感受温疫热毒所致。多为极度劳倦，暴受严寒、
伤湿，卫外功能一时性低下，而致疫毒乘虚入侵发病。且尤与肾精不足密切相关，如症见腰痛、
少尿、血尿、多尿等，均属邪入下焦之候，由此可知抗病能力下降是受邪发病的重要内因，故来
势凶猛，传变迅速而病情凶险。在卫气营血传变过程中，卫分阶段甚为短暂，旋即以气分证为
主，并迅速传至营分、血分，形成气、营或气、血两燔之证，而其病理中心主要在于气营。通过辨
证，结合辨病，分期对照观察，发热、低血压、少尿三期，多见热毒炽盛，气营两燔之证，其中尤以
少尿期最为凶险，死亡率最高。病理变化极为复杂，其血毒、水毒、阴伤均与热毒有关，为热毒
的进一步演变发展，故热毒既是本病的原始动因，又是少尿期形成三毒的主因。

（二）蓄血是主要的病理基础

出血热热毒传变入里，由气传及营血，火热煎熬，血液稠浊，热与血结，血脉运行不畅，热郁血瘀，则表现瘀热在里的“蓄血”（血毒）证候。同时可因瘀热阻滞，灼伤血脉，而致动血出血，离经之血又可停积为瘀。如此，瘀热互结，壅阻下焦（包括腹腔、肠腑、肾、膀胱、女子血室），形成下焦蓄血证。症见少腹硬满急痛，身热暮甚，烦躁、谵语，神志如狂或发狂，肌肤斑疹深紫，甚则出现大片青紫瘀斑，或见衄、咯、吐、下血等出血见症。陈光淞谓：“热既与血结，则无形之邪与有形之血相搏”；吴又可说：“血液为热所搏，变证迭起”，皆指热性病过程中邪入营血，血热与血瘀并见而言。据报道，出血热发热期、低血压休克期、少尿期甲皱微循环检查，均显示微动脉痉挛及微静脉瘀血、扩张，且先于血压下降之前，提示血毒证在少尿期肾衰出现之前即已形成，并随病情发展进入少尿期而日趋加重。

（三）蓄血与蓄水互为因果

人体内的一切水液，统称为津液，为饮食精气所化生，流行于经脉之内者为血，存在于经脉之外，布散于组织间隙之中的则为津液。水和血通过脏腑的气化作用，可以出入于脉管内外，互为资生转化，保持动态平衡，处于调和状态。此即所谓“津血同源”、“水血相关”。在病理状态下，若血和水的输布运行涩滞，可以互为因果，血瘀则水停，水停可致血瘀。如《金匮要略》谓：“经为血，血不利则为水”；《血证论》也说：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”就出血热少尿期而言，则多以蓄血为因，蓄水为果，但在病变过程中也可化果为因。一般多为瘀热壅阻下焦，肾和膀胱蓄血，气化不利，“血不利则为水”，瘀热与水毒互结，以致“血结水阻”，下焦蓄血与蓄水并存。同时，蓄水证形成后，由于小便不利，水毒内停，与瘀热相结，又可加重蓄血，进一步诱发高血容量综合征、尿毒症等危重证候。临床可见腰痛如杖，尿量减少，甚至尿闭不通，血尿或尿中夹血性膜状物，面浮肢肿，皮肤尿霜等。如水毒内犯五脏，凌心则神昏心悸，犯肺则喘咳气迫痰鸣，侮脾逆胃则脘腹痞满呕恶，伤肝则肢痉抽搐，甚则可见水毒潴留，肾气衰竭，趋向不可逆转的危候。从出血热少尿期水毒内停来分析下焦蓄血证的病位，周氏有其独到的见解。下焦蓄血证的病位，伤寒注家大多认为是瘀热结于少腹之里而非膀胱之内，小便当自利，并以小便利与不利作为区分下焦蓄血还是蓄水的依据。周氏则根据实践经验提出蓄血证之小便利否与病位及病种有关。蓄血既可在少腹之内，膀胱之外，亦可在肾和膀胱。如瘀结肾和膀胱，肾关不通，膀胱热结，小便当然不利；如瘀热互结于腹腔、肠腑、血室，尚不致于影响水府之气化功能，小便可以自利，但由于肾和膀胱同处下焦，下焦的瘀结往往可以影响肾和膀胱的气化，从而导致小便不利。吴又可曾说：“小便不利也有蓄血者，非小便自利便为蓄血也。”同时值得注意的是：蓄水虽属肾和膀胱病变，但肺为水上之源，如肺热气壅，通调失司，可成为导致“蓄水”的病理环节之一。

（四）阴伤与蓄水可以并见

叶天士说：“热邪燥胃必耗肾液”。出血热从发热期到恢复期的全过程均可表现为不同程度的阴亏津伤表现，如口干而渴，咽干唇燥，小便黄赤，大便秘结，舌质干绛而枯萎，苔黄黑起芒刺等。尤其是少尿期，疫毒热邪深入下焦，瘀热灼伤肾阴，肾之化源枯竭，使尿无来源，不仅有阴津耗伤的全身症状，且可见尿少溲赤，甚至尿闭。同时，瘀热阻滞，气化不利，气不布津，即所谓“无阴则阳无以化”，更加重了阴液的亏损。由于阴亏血少，使血液粘度增高，导致瘀结加重，进一步瘀滞肾和膀胱的脉络，形成恶性循环。一般而言，阴伤为津液的亏耗不足，蓄水是体液的停聚潴留，在病理上本属对立的两种不同倾向。但在出血热少尿期这一特殊情况下也可同时并见，因瘀热在里，弥漫三焦，热毒不但伤津耗液，同时也会影响三焦的气化功能，津液不能正常敷布，反而停积成为有害的“邪水”，以致阴液不足与水毒蓄结并呈。若血蓄下焦，或水热互结，瘀热水毒壅阻肾和膀胱，气化不利则可见下焦蓄水证；或因热与血搏，脉道不利，津液失于输化而水停肌肤之间，既表现小便赤少不利，面肤浮肿，且见口渴等症。有鉴于此，在治疗方面也有其特殊性。温病阴伤一般以救阴增液保津为要，忌用分利、导泻、通瘀等法，但周氏根据上述观点，结合临床实际，综合应用这些治法，其疗效优于单纯滋阴生津法。由此说明出血热少尿期虽有阴伤的一面，同时还有瘀热水毒的壅结，多属本虚与标实的错杂。综上所述，出血热少尿期的病理机制，主要表现为三实一虚。三实指热毒、血毒、水毒的错杂为患，一虚指阴津的耗伤。这一观点不仅从理论上总结了本病的病机特征，也为临床治疗提供了理论依据。周氏总结提出的某些治疗经验，如“泻下通瘀可以利水”；“滋阴生津可通二便”“急下存阴，祛邪可以扶正”；“通瘀可以止血、利尿”；“祛除水毒可使津液归于正化”等，以及他所研制的有效方药———泻下通瘀合剂、丹地合剂、地丹凉血针等，均是在“三毒论”、“三实一虚论”的理论指导下提出的。

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