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耳鸣指患者在无外界声源干扰下感受到的耳内鸣音，耳鸣既能作为原发性的疾病出现，也是许多疾病的一种伴随症状。

根据他人能否感知，耳鸣可分为客观性耳鸣与主观性耳鸣，这两种耳鸣不仅临床症状不同，发病机制和治疗方法也存在明显区别。

客观性耳鸣可被临床医师和患者周围人所感知，与局部血管异常、肌肉痉挛有关，在临床中较为罕见，仅占耳鸣患者的极少部分。

主观性耳鸣的特点是仅有患者本人可察觉到，是最常见的耳鸣类型，但本病的病因往往难以明确，现代研究对主观性耳鸣发病机制的认识也尚有不足，因此主观性耳鸣长期被看做是临床难题，本研究关注的耳鸣类型即为主观性耳鸣。

中医学对耳

鸣的认识

在与疾病斗争的数千年历史中，中医学对耳鸣病因病机的认识不断发展，积累了系统化的诊疗经验，现总结如下。

1.1病名

主观性耳鸣属于中医学“耳鸣病”的范畴，在相关古籍中也存在着“聊啾”、“苦鸣”和“蝉鸣”等名称。

在现有文献中，《黄帝内经》首次记载了“耳鸣”一词及其含义。值得注意的是，《内经》仅是将耳鸣作为其他疾病的一种症状来表述，并未将耳鸣看作独立疾病来探讨分析。

直到我国第一部病因病机专书《诸病源候论》，对耳鸣的认识进一步加深，耳鸣才开始被记载为独立疾病，即认为耳鸣可作为耳病之一候，而不仅仅是其它疾病的伴随症状。

自此以后，在各类医学著作中，耳鸣均被作为独立疾病记录。

1.2病因病机

尽管《黄帝内经》只是将耳鸣作为一种症状来对待，但已经对耳鸣形成的病机有了一定程度的认识和阐述。

《内经》对耳鸣的认识主要涉及脏腑经络，如《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所也，其别气走于耳为听”，认为十二经脉与耳窍联系密切，是耳窍维持正常功能的关键所在，若出现经脉失于濡养或耳周脉络阻滞，气血不能滋养耳窍，则会引起听觉功能的减退和耳内异常鸣响。

脏腑功能正常方能升发输布精气于头面清窍，因而脏腑功能失调会引起耳窍发生功能障碍。脾胃主诸气之升降，耳窍又赖于脏腑精气濡养。

如脾胃气机升降失常，可导致水谷之清微不能上达清窍，耳窍失于濡养，发为耳鸣，正如《素问·通评虚实论》所记载的“耳鸣……肠胃之所生”。

《内经》还提出了耳鸣研究中最关键的脏腑病机——肾精不足，耳为肾之外窍所在，肾气是化生脑髓的根本，肾精充足则髓海得养，“髓海不足，则脑则耳鸣”，因此肾精足则耳窍聪，听觉灵敏，肾气虚、髓海亏，则耳窍失养，发为耳鸣。

总之，《黄帝内经》为耳鸣病的病因病机理论初步奠定了基础，这对后世医家继续研究理解如何辨治耳鸣具有极其重要的指导价值。

后世医家在《黄帝内经》基础上发展、完善和丰富耳鸣病的病因病机，逐步形成了系统性的耳鸣诊疗理论。

我国第一部病因病机专书《诸病源候论》提纲擎领地将耳鸣病因病机总结为“血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”，即是认为气血不足、正气亏虚，则邪气可干，外邪趁虚而入，侵袭于耳窍，邪气壅滞窍络，与耳之气机相击，清窍受扰，则发为耳鸣。

基于脏腑功能异常，后世医家对耳鸣病因病机做出了进一步的发展，主要是认为肝、脾、肾三脏与耳鸣的关系密切。

肝脏体阴而用阳，功主藏血，若肝主藏血失司，则肝血不足，不能濡养宗脉，耳窍失养；肝主疏泄，若肝失疏泄，肝郁化火，上冲清窍，则易扰耳窍，发为耳内鸣音。

如《类证治裁》记载：“有肝胆火升，常闻蝉鸣者”，《杂病源流犀烛·耳病源流》曰：“怒气厥逆，气壅于上而聋者，有气实而鸣且聋者”，情志不舒，肝气不舒，乃至肝郁化火，循经上扰耳窍，导致耳鸣。

脾主运化，并能升清，若脾失其司，亦致耳鸣，《明医杂著》曰：“痰火上升，郁于耳中而鸣”，认为饮食不节或思虑伤脾，可导脾主健运失常，痰湿生于内，日久化火，扰于头面清窍，引发耳鸣。

耳与肾联系最为密切，肾开窍于耳，藏精生髓，若肾精耗伤，阴虚生火，上扰于耳，则脑转耳鸣，正如《内经》记载的“髓海不足，则脑则耳鸣”。

在此基础上，《圣济总录》从心肾的复合病机角度，进一步阐述了耳鸣的肾虚病机。《圣济总录》认为心肾二脏都寄其窍于耳，其中肾为主、心为客，心主血，肾藏精，耳窍生理功能的正常发挥十分依赖于心肾精血的濡养。

综上所述，耳鸣的病位在耳窍，其病因可总述为本虚标实，外邪趁虚侵扰耳周，耳窍失于经络气血濡养，均可发为耳鸣；与五脏均有联系，尤其是肝脾肾，在耳鸣发病过程中起到重要作用。

1.3治疗

中医治疗耳鸣强调辨证论治与整体审证，临证时察其病程长短和证候虚实，灵活结合辨证论治的方法，根据证型选取恰当的治法治则。

新安医家徐春甫在《古今医统大全》中强调治疗耳鸣须“随其宜而治之”，属热证者宜清热，风邪者宜散邪，痰火者应降火化痰，肾虚者宜补肾填精。

认为耳鸣的发生是多因素的复合病机所引起，并不是由单一因素造成的，其中脾胃升降失调和肾精不足是耳鸣的发病基础，邪浊上扰是耳鸣发病的关键。

因此，耳鸣之根本在中下焦，位于上部的耳窍仅是疾病之标，遣方用药须调节脾胃气机，同时辅之以散邪通窍、补肾益精。

认为耳鸣多责之脾虚，治疗应以健脾为主；耳窍被蒙是耳鸣的关键，升提清阳，耳窍乃通；重视升清降浊法在耳鸣治疗中的应用，常以补中益气汤为方药基础，兼顾益气健脾与升举清阳。

慢性耳鸣则重视心肾不交，认为肾精为听觉之本，耳鸣多见肾阴亏虚，同时重视心的重要作用，提出了“泻离填坎”的治疗原则，以六味地黄汤为基础方加导赤散，虚实并治。

临床治疗耳鸣不仅可以服用中草药制剂，以针灸为代表的中医外治法也应用广泛，如毫针、电针、温针灸等，这些中医特色疗法均基于中医的经络理论，通过疏通耳周局部气血，辅以辨证取穴和经验取穴，达到调理脏腑、益耳通窍之用。

耳窍位属少阳经循行所过，认为少阳经气滞涩是实证耳鸣的主要病机，少阳经气不通，则脏腑精气难以散布耳窍，发为耳鸣。

因此针刺治疗耳鸣宜以“疏解少阳”为法，调和少阳经脉，使耳周气血得运，即可解耳鸣之苦。

虚证耳鸣以脾肾亏虚为主证，尤其是青年耳鸣，使用肾关穴补肾益精治疗青年性耳鸣，等使用壮医脐内环穴法，通过刺激心、肾、肺等器官对应的位置治疗肾虚型神经性耳鸣，均取得了一定疗效。

产后耳鸣亦可归因于肾精亏虚，王艳楠通过取足太阴脾经和足少阴肾经的经穴，配合耳区局部腧穴，能够有效改善患者的耳鸣严重程度。

西医对主观性耳鸣的认识

2.1发病机制

耳鸣的最初产生可来自内外环境的多方面，最常见的危险诱发因素是噪声暴露，其次为耳毒性药物的使用、焦虑抑郁等不良情绪以及老年性改变（如高血压、颈椎病变等）。

耳鸣的发生发展过程非常复杂，涉及几种完全不同的机制，尽管学界对于耳鸣的诱发因素和发病机制已经有了一定认识，目前仍没有一种理论能够解释清楚各种来源和形式的耳鸣。

总的来说，耳鸣的发生发展不仅与外周听觉系统关系密切，中枢系统也在耳鸣的形成过程中起到了重要作用，尤其是对于慢性耳鸣患者来说，听觉中枢扮演了极为重要的角色。

传统耳鸣理论认为，外周听觉系统中任何结构的异常改变或者异常活动均有可能引起耳内鸣响。

通常情况下，人体会自发性产生一定的生理性杂音，这些杂音能够被外界噪声掩蔽，然而当外耳道发生异常时，其掩蔽外界噪音的能力减退，引起人体内的生理性杂音相对增强，这种增强最终以耳鸣的形式被感知。

外耳引起的耳鸣通常是由于耳廓与外耳道的结构改变，如外耳道的自身病变或各种异物阻塞外耳道，影响了声波传入中耳的过程，反而导致机体感知到自身的生理性杂音，即出现耳鸣。

中耳病变导致耳鸣的机制与外耳道病变相似，均是由于声波传播受阻，进而影响患者的听力功能，导致机体生理性杂音的相对增强。

在外周听觉系统诸多部分中，大部分结构均要通过耳蜗引起耳鸣，可以说耳蜗才是引起耳鸣的主要结构。

耳内毛细胞功能与耳蜗关系密切，耳蜗放电过程对内皮细胞的极化状态至关重要，耳蜗异常放电可引起内毛细胞的持续去极化，形成了不正常的电生理信号，这些电生理信号通过听觉神经传导至中枢系统形成耳鸣。

畸变产物耳声发射能够检测出耳蜗的损伤程度，研究发现耳鸣患者存在一定程度的耳蜗损伤，也提示了耳蜗对耳鸣发生的重要作用。

耳鸣的外周听觉机制能够部分解释耳鸣的发病过程，但对症治疗却难以取得较好疗效，尤其是病程较久的慢性耳鸣，已经成为了难以攻克的耳科难题。

近年研究关注到听觉中枢系统的改变与耳鸣之间的关系，并认为听觉中枢系统是耳鸣长期存在的关键原因。

越来越多的研究表明，耳鸣虽由外周听觉系统所触发，耳鸣的长期存在却与听觉中枢系统密不可分，即“耳鸣中枢化”机制。听觉中枢控制着传入的声音信号强度，使之处于抑制和兴奋的平衡状态。

但这一平衡极易受到外部因素的干扰，进而使听觉中枢发生改变。如噪音暴露、耳毒性药物或自然衰老，这些因素均可导致外周听觉系统异常，使其向听觉中枢系统传入声信号的功能不能正常发挥作用，且往往引起声信号的减弱。

由于听觉中枢的正常平衡被干扰，为了弥补修复这种失衡状态，听觉中枢可增强声信号强度，这种过度补偿最终会以耳鸣的形式出现。

此外，由于听觉中枢具有很强的可塑性，外周听觉系统的异常信号会促进听觉中枢神经元的突触超微结构发生适应性改变以及相应的功能重组，这种结构与功能的重塑使得声信号持续增强，患者长期感受到耳鸣的存在。

总而言之，外周听觉系统的异常经过多种机制导致听觉中枢系统发生结构和功能的改变，使得耳鸣的持续存在不依赖单纯的外周机制。

耳鸣产生的启动因素可能是由于外周听觉系统病变，进而导致其向中枢系统传入的信号强度发生变化。

如内源性强啡肽类、NMDA受体参与诱发听觉神经细胞变形，内毛细胞兴奋阈值改变可导致外周听觉传入异常信号，这些听神经功能病变与耳鸣的产生密切相关。

同时有研究发现，在噪声、药物和衰老等因素损害引起耳鸣的过程中，内毛细胞的突触部分是最容易受到影响和损伤的耳蜗亚细胞结构。因而可以推测，耳蜗内毛细胞的突触是听觉中枢发生可塑性变化并引起耳鸣发生的关键结构。

听觉中枢的过度兴奋也参与到耳鸣的发生过程。听觉中枢神经系统损伤后，其调节听神经兴奋和抑制的功能失衡，由于神经具有一定程度的可塑性，听神经异常信号传入听觉中枢的过程中表现出增强的趋势，使得听觉中枢持续性兴奋。

尽管这种过度兴奋的形成机制目前尚不完全明确，但很可能是耳鸣的关键原因。

也有动物实验表明耳蜗背侧核和下丘脑对耳鸣的形成过程起到了重要的调节作用：噪声暴露或耳毒性药物不仅会导致听神经损伤，还可减弱耳蜗背侧核和下丘脑的抑制性神经递质含量，并促进兴奋性神经递质的释放，增强兴奋性神经在非听觉相关区域的的投射。

在这多种因素影响下，耳蜗核发生过度活化，耳蜗核的异常兴奋会通过多种通路上传至下丘核，进而传至内侧膝状体和大脑听觉皮层。

另外，如果耳蜗传出的声刺激信号减弱，其输入给下丘核的局部电信号刺激量也会减小，导致相应的听觉中枢环路发生持续增益的电信号。

在耳鸣形成过程中，不仅是听觉神经系统起到了重要作用，其他脑区也发挥了一定作用。

异常情绪是耳鸣患者的常见并发症，也是诱发或加重耳鸣的危险因素，大脑边缘系统主要影响机体的认知或情感行为，因而可以通过参与介导机体的自主意识，导致机体出现耳鸣的异常感觉。

腹内侧前额叶皮层和扣带回具有声信号抑制作用，其功能异常时可导致外周传入的耳信号增强，使得丘脑网状核呈持续兴奋状态，也能导致耳鸣的异常感觉持续存在。