随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策调整后高龄产妇的增加，妊娠期高血糖已经成为最常见的妊娠并发症，妊娠前及妊娠期的规范营养管理可以降低高血糖相关的母儿并发症，并成为全生命周期理念下预防糖尿病的关键环节。为此，在产科急救和新进展研讨会（2023年）（暨第十六届产科危急重症的应对与决策及促进自然分娩专题研讨会）会后，我们非常荣幸邀请到了首都医科大学附属北京妇产医院的孔丽君教授，针对“妊娠期糖尿病如何进行营养管理”的相关问题进行解答。

问题一：妊娠期糖尿病管理不当会给母胎带来哪些危害呢？

孔丽君教授：妊娠期糖尿病（GDM）是孕期常见的合并症之一。近年来，随着生活方式的改变和生活水平的提高，很多孕妈妈妊娠期体重增长过多，血糖也随之增长，因此GDM的发病率高达18%之前，妊娠期血糖异常分为两种类型，一种为妊娠前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊娠”；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，称为“GDM”。2022年国内的最新指南引入了“糖尿病前期”的概念：空腹血糖受损和糖耐量受损，使得妊娠期血糖异常的管理窗口前移，能够更加严格地监管孕妇的血糖情况。

GDM的诊断标准为孕24~28周的孕妇进行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1mmol/L，上述血糖值之一达标即可确诊。

妊娠期血糖异常对母胎双方都会造成巨大危害，对孕妈妈的危害有流产、羊水过多、妊娠期高血压、胎膜早破、感染等，对胎儿的危害有巨大儿、早产、胎儿窘迫、胎死宫内等。因此，妇产科医生一定要叮嘱准备怀孕及孕期的女性，关注自身的营养健康状态，学会科学管理体重，改变不良生活方式，降低GDM的发生。

问题二：妊娠糖尿病的管理，营养治疗在其中占据了什么样的地位？应如何进行营养管理，遵循哪些原则呢？

孔丽君教授：GDM包括1型糖尿病和2型糖尿病，所有的血糖问题的管理都应遵循“五辆马车”原则，即饮食控制、适当运动、药物治疗、血糖自我监测、糖尿病患者教育。因妊娠期女性可以选用的治疗药物有限，所以营养治疗成为GDM的首选治疗方案。

营养治疗的宗旨为，在保证孕妈妈和宝宝营养需求的前提下，尽可能通过饮食和运动把血糖控制在合理的范围之内。如果无法通过饮食和运动使血糖达标，可适当加用胰岛素治疗。

《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》建议GDM患者孕期营养摄入应注意以下几点问题：

1.妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600 kcal/d（1 kcal=4.184 kJ），妊娠中晚期1800~2200 kcal/d为宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600 kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加，具体每日各类食物的推荐摄入量见表1。

表1 妊娠期高血糖孕妇每日各类食物的推荐摄入量［kcal（份）］

2.各营养素的供能占比，推荐每日摄入的碳水化合物不低于175 g（主食量4两以上），摄入量占总热量的50%~60%为宜；蛋白质不应低于70 g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%；限制反式脂肪酸的摄入；推荐每日摄入25~30 g膳食纤维。

3.建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%。

4.保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾。

5.妊娠期高血糖孕妇应根据孕前体质指数（BMI）制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0 kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少（见表2）。

表2 我国不同孕前BMI孕妇的推荐妊娠期增重目标

问题三：在什么情况下妊娠期糖尿病患者需要终止妊娠？临床医生应该如何把握这个时机？

孔丽君教授：GDM患者终止妊娠的时机需要具体情况具体分析，一般来说，分为以下几个时机。

1.A1型GDM孕妇经饮食和运动管理后，血糖控制良好者，推荐在妊娠40~41周终止妊娠。

2.A2型GDM需要胰岛素治疗且血糖控制良好者，推荐在妊娠39~39周+6终止妊娠。

3.孕前糖尿病血糖控制满意且无其他母儿合并症者，推荐在妊娠39~39周+6终止妊娠。

4.孕前糖尿病伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化处理。

5.糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。

依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分期），有助于判断病情的严重程度及预后。

A级：妊娠期诊断的糖尿病。

A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3 mmol/L，餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L。

A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3 mmol/L ，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L。

B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。

C级：发病年龄10～19岁，或病程达10~19年。

D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病变。

F级：糖尿病性肾病。

R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。

H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

T级：有肾移植史。

文、排版丨卢璐

编校丨冯熙雯

审核丨邢辰