文|闻Sir

编辑|防风

甲状腺切除术是许多甲状腺疾病，特别是甲状腺癌的主要治疗方法，手术中由于甲状旁腺损伤或血液供应受损而导致的甲状旁腺功能下降是甲状腺手术中常见的严重并发症之一。

根据相关资料，甲状腺术后暂时性甲状旁腺功能减退（Hypoparathyroidism，HP）的发病率为7.3%~50%，而永久性HP的发病率在1%~3%之间。

目前中医药对HP诊疗的临床报道极少，本文旨在通过对其病机的总结，探索甲状腺手术后HP的中医辨证治疗思路。

甲状旁腺功能减退症（HP），简称甲旁减，是指甲状旁腺激素分泌不足和（或）功能低下所导致的一系列临床综合征。

临床可见高磷血症、低钙血症，以及因此诱发的神经肌肉兴奋性升高，软组织发生异位钙化病变。

中医学中并没有专门的文章或医籍记载种疾病，但依据其临床症状和发病特点，可将其H归P这纳到“麻木”“不仁”“痹证”“痉症”“虚劳”的范畴。HP患者症状以口周及肢体麻木最为普遍。

甲状旁腺功能减退症的病机分析

甲状腺术后甲状旁腺功能减退的发生，多由于手术创伤，血脉离断、气血耗伤，则气虚血瘀。手术应激，肝失条达，肝郁气滞，瘀血内阻。

肝郁化火，肝阳上亢，火热耗伤肝阴，肝肾同源，累及肾阴，则肝风内动、肝肾阴虚、血不荣筋。

肝旺侮土，脾失运化，水谷精微不能在其位，留注于关节及四周等。肝藏血，肝血亏虚，心血不足，心肝血虚。

其病机具体可从以下三方面进行认识：气虚血瘀是术后HP发生的关键，甲状腺切除术中分离和切除可能会造成甲状旁腺误切或血管损伤，从而导致甲状旁腺功能损伤。

甲状腺癌根治手术范围大，时间长，尤易耗伤气血，导致气血不足。手术不可避免导致经络受损、血脉离断，而致血络瘀阻、气血郁滞。

“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者”，载于《医学原理·痹门》，提出了本病病机为“亡血邪袭”，病位在“筋脉”，关键为“不荣则麻”。

指出了麻木其根本原因在于气血亏虚，气血难以通畅运行，瘀血阻滞，无法濡养筋脉，表明其多为气血病变所致。

朱丹溪首先提出了痉证的新观点，认为痉症发生根本是由“气血亏虚”所致，切不能将其作风治而误投“风药”。张景岳指出“内伤致痉”，强调治疗以“气血为主”，需重视气血阴阳的培补。

现代医学认为，甲状旁腺微循环障碍是引起术后HP发生的一个重要因素。

陈红跃等以益气活血、温经通脉为法，以黄芪桂枝五物汤加减治疗甲状腺手术后HP，结果表明，该方能显著改善甲状腺手术后继发甲状旁腺功能低下所致肢体麻木、抽搐等。

从而缩短其恢复时间，其机制可能与黄芪桂枝五物汤在一定程度上缓解甲状旁腺缺血、抑制血小板聚集、改善甲状旁腺微循环的作用有关。

相关研究表明，HP应用丹参川芎嗪制剂治疗，可促进术后甲状旁腺功能的恢复。

正常甲状旁腺功能的发挥有赖于气血充足及其顺畅运行，气虚不能生血行血，血虚血停则血瘀，气虚血瘀为HP的重要发病机制。

手术创伤应激，肝失疏泄，术后HP的病因大部分是由于术后血流不畅，瘀血内阻，导致甲状旁腺功能受损。“郁”是“不通”的根源，而“郁”是由肝引起的。

肝属刚脏，主升，主动。主藏血，主疏泄，其作用是调节全身气机、推动气血、运行津液。

肝脏作为“将军之官”，是机体的重要功能模块，它首先对应激状态作出反应，在正邪斗争中，自身稳定调节的正气和病邪因子间相互影响。

若病变在身体可代偿能力的限度之内，则“郁”的状况得到了纠正，缺血状况得到改善。气血畅通，则甲状旁腺功能亦可得以恢复。

HP患者发生急性低钙血症，可见肌肉痉挛、抽搐，甚至惊厥或癫痫样发作。

论治浅析

气虚血瘀贯穿术后HP的始末，益气活血，是基本治法甲状腺切除术中操作，可能导致甲状旁腺血管内生瘀血，阻滞血运，导致暂时性HP，多属“血瘀致风”论点。

血钙下降的速度和程度可影响甲状腺术后HP是否可见临床症状。

临床上绝大部分术后HP患者，最常出现不同程度的口面部及肢端麻木，伴有颈部皮肤麻木不适，颈部疼痛等，检验提示PTH及血钙不同程度的下降，舌暗红或有瘀斑，脉弦细。

辨证为气虚血瘀，以益气活血化瘀为治法。张仲景提出凡证属气虚血滞、营卫不和者，皆可选用黄芪桂枝五物汤加减味治疗。

方中黄芪补益气血，为君药，合桂枝以益气通阳，白芍可养血敛阴、平抑肝阳，与桂枝合用可和血通经，生姜辛温。

疏风散邪，大枣补益气血、调和营卫，以资黄芪、白芍之功，加用当归、地龙补血活血，牡蛎益阴潜阳，可达补气血、通经络之功。

从肝论治，调和五脏，藏象学说是中医理论体系重要内容之一，其中《素问·灵兰秘典论篇》提出肝脏为“将军之官”的论点，在藏象学说中地位斐然。

“亢害承制”是五运六气的一个重要学说，被历代医家用于指导临床，发展出“平抑其复，扶其不胜”“虚则补其母，实则泄其子”等治法。

肝阳偏亢，火热耗伤肝阴，肝阴不足，肝主筋，筋脉失养，则手足抽搐、指甲枯脆痿脱，治疗上息风解痉、养阴柔筋，拟四物汤合大定风珠加减，重用白芍、甘草以柔肝止痉。

久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、鸡血藤等。虚风内动，肢体拘急挛缩，加养阴润筋之品，加天麻、钩藤、木瓜等。

验案举隅

患者，女，38岁，2021年4月15日初诊。主诉：因甲状腺癌行甲状腺全部切除术后肢体麻木2月，加重伴肢体抽搐疼痛1天就诊。

症见：精神萎靡、不安，口唇、面部强直感，手腕痉挛，腰膝酸痛，无心前区疼痛，舌淡苔白，脉沉。查：血钙1.77 mmol/L，PTH：5.3 pg/ml。

患者严重低钙血症表现，结合其甲状腺全部切除术病史，考虑为继发性HP。予口服碳酸钙D3颗粒3 g bid，骨化三醇软胶囊0.5μgbid。

中医诊断：痉证：肝肾阴虚，肝阳上亢。治以平肝息风，滋阴潜阳。

方拟镇肝息风汤加减，处方：怀牛膝、淮山药各20 g，生龙骨、生牡蛎各30 g（先煎），白芍、生地黄、龟板各15 g，玄参、麦冬、当归、山萸肉各10 g，炙甘草5 g。

每天1剂，水煎服。2021年4月22日复诊，肢体抽搐未再发作，无明显麻木。守上方继续服用1个月。

按：患者甲状腺癌手术治疗后肢体麻木，症状逐渐加重，出现抽搐等“痉证”表现。

手术经脉离断，创伤应激等，导致气血郁滞、肝失疏泄，肝风内动，肝气郁结化火，肝阳上亢，耗伤肝阴，肝肾阴亏，阴虚风动、筋脉失养，发为肢体麻木、抽搐。

因此治以平肝息风、滋阴潜阳。方中怀牛膝味苦酸平，长于补益肝肾、活血。牡蛎、龙骨可安神镇心、平肝潜阳。龟板咸平，入肝肾，滋阴潜阳。

当归辛温而味厚，补血养肝、滋阴而不郁滞。生地黄、白芍滋阴养血。山药、麦冬滋养肺胃之阴，一则清金制木，二则培土荣木。

玄参入足少阴肾经，可凉血滋阴，为治空中氤氲之气之圣药，合龟板、白芍，可滋养肝阴、柔和肝气。全方共奏平肝息风、滋阴潜阳之功，故能风祛痉止。

将整副药材熬制成汤剂，其药液呈酸性，有利于汤剂中龙骨、牡蛎中钙盐的溶化，酸性汤剂又可提高肠内酸度。

肠道中的酸性环境能促进肠道对钙的吸收。甲状腺癌术后HP患者的处理有其特殊之处。

（1）患者机能和耐受能力差：手术创伤会对患者的身体耐受力产生一定的影响。所以，在选择合适的治疗方案时，必须充分重视外科手术对患者术后的影响。

（2）对治疗方案的疗效和安全性有更高的要求：与原发HP的患者不同，甲状腺癌术后HP患者处于围手术期，若选择的治疗方案存在安全隐患，会加重患者的身体负荷，影响预后。

结合中医辨证治疗甲状腺癌术后HP的优点有：充分符合患者的病机：从中医的角度来看，外科手术会对人体造成一定的伤害，导致气血、经络乃至脏腑的功能发生紊乱。

运用“虚则补之”“实则泻之”的治法，可以促进人体的整体康复，反映了“求衡”的大生态体系的医学理念。

疗效明显：与单纯的以矫正血钙为目的的西医治疗方式相比，配合中医辨证治疗，可以逐渐恢复术后患者气血充足、五脏调和的生理状态。

从而缓解因甲状旁腺功能低下所出现的各种症状。提高患者的生存品质：患者在恢复期，由于甲状旁腺功能低下，会导致神经、消化等多系统症状。

从而导致患者的生存质量下降，中医的“整体观”有助于有效改善症状，提高生活质量。

综上，甲状腺术后HP的主要病机为气虚血瘀，五脏失调，治以益气活血，调和五脏，并且其病情轻重不一。

病程长短不同，基于西医对症治疗，应用中医辨证施治，可改善患者术后生存质量。