文|须臾

编辑|雅俗共赏

• 在阅读此文前，诚邀您点击一下“关注”，既方便您进行讨论与分享，又给您带来不一样的参与感，感谢您的支持。

回纹型风湿病是一种反复发作的以急性关节炎或关节周围炎为特征的病症，其临床表现为受累关节及周围软组织的红、肿、热、痛，全身关节均可发作。

本病的临床发病具备三方面特点：一为起病隐匿，发作前无任何征兆；二为发病急骤，；三为发作间期无任何症状，发作后不遗留关节功能障碍。

PR的实验室及影像学检查多无明显异常，其诊断仍沿用1987年Hannonen等拟立的标准，即满足以下4点便可明确诊断.

单个或多个关节及关节附近软组织炎症反复发作，持续数小时至1周；至少有1次发作被医师证实；历次发作中至少累及3个关节；排除其他相关疾病。

现代医学认为PR的发生可能与遗传、感染、环境等因素相关，多采用非甾体类抗炎药治疗，但远期疗效欠佳。

目前，西医理论对PR的研究已形成一定共识，但有针对性的中医理论研究仍较少，笔者现试从“营卫-玄府-伏邪”病机轴探讨PR的中医病机与防治，以供同道参考。

一、“营卫-玄府-伏邪”病机轴

PR属西医学自身免疫性疾病，中医学可将其纳入“痹证”范畴。

痹证可分为两类，一类是邪气与营卫之气拮抗对立而引发的自身免疫功能尚正常的痹证。

另一类则为邪气与营卫之气交合相逆导致的自身免疫功能紊乱性疾病，PR当属其中。

PR发病的根本为机体免疫调节功能的异常，而“营卫-玄府-伏邪”病机轴的交联性病理反应，是导致机体免疫功能紊乱的具体机制。

营卫失和是PR的始动环节，玄府失司是PR的病机关键，伏邪难透是PR的难愈因素。

1. 营卫相和———生化之权衡

营卫理论首见于《黄帝内经》，从生成上看，二者均由中焦脾胃的水谷精微所化生。

从性状上看，营为水谷之精气，质柔润属阴；卫为水谷之悍气，性慓疾滑利属阳。

从循行上看，营行脉中，依脉而行；卫行脉外，布散周身；营气也可渗出脉外化为卫气，卫气入于脉中成为营气。

营卫虽别出两行，各从其道，亦阴阳互守，交会贯通，环周不休。

营卫二气循行周身，各司其职，交会生化保持机体阴平阳秘的生理常态。

《伤寒论·平脉法》曰：“子之所问，道之根源。脉有三部，尺寸及关。

荣卫流行，不失衡铨。”强调营卫之气流行通畅是维持机体健康状态的前提，二者不能失去“衡铨”关系。

“铨”，指秤上的金属秤砣；“衡”则有秤杆、秤的意思，两者都与古代计量重量的工具“秤”密切相关。若秤盘受外力干扰，则秤砣随之移动，秤杆也失衡倾斜。

因此，营卫权衡并非绝对的等量或对等，而是变动着的平衡，是两者对立统一的动态的相互作用。

2. 玄府———营卫交会之处

营行脉中，卫行脉外，营卫以玄府之体作流通之用，于幽微之玄府处交会以阴阳相贯、离合沟通。

玄府是营卫之气交会生化的场所，也是营卫气血津液输布渗灌的枢纽，营卫以“玄府得通，生化权衡”作为其生理功能正常发挥的基础。

玄府通则营卫和，阴阳相随，相贯而行，相伴乃生。

玄府郁闭，营卫之偏盛、气血之虚实受扰，营卫不和，失于权衡，影响人体气血津液的升降出入，导致气滞、痰阻、血瘀等有形实邪形成，脉络不通，气血凝滞，不通则痛。

3. 开玄通府———内外之门户

“玄府”一词首见于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也”，将“汗孔”作为玄府理论的早期雏形。

发展于刘完素《素问玄机原病式》，将玄府升华为遍布人体周身内外的细微孔窍和通道结构。

刘氏后在《黄帝素问宣明论方》中进一步完善，提出玄府主“人形精神与营卫气血津液，出入流通”，认为玄府不仅是气机升降出入的场所，也是精血津液、机体形神通达的结构基础。

刘氏所述的“玄府”在结构上，玄冥幽微，具有微观性；在分布上，无物不有，具有广泛性。

在特性上，贵开忌阖，具有通利性；在功能上，宣通气液、渗灌精血、调节阴阳、转输神机，具有枢纽性。

4. 玄府与伏邪———病理互为体用

王明杰也提出无物不有的玄府是无处不到的气机出入升降活动的结构基础，此“气”既包括气机、精气、神气，也包括陷于体内、伏而不发的邪气。

玄府幽微而无物不有，伏邪深潜且无处不到，二者不仅在结构和分布上存在密切联系，在病理上也应存在紧密关联。

玄府为伏邪的载体，也是伏邪产生的关键部位；伏邪为玄府失司之病理产物，也是疾病发生、发展及转归的重要因素。

5. 透达伏邪———邪正之消长

伏邪是指感触邪气，不顿时发作但藏伏于体内，移时而发的病邪，其思想最早见于《素问·阴阳应象大论》。

后世医家对其认识不断完善，指出形成伏邪的原因既有外感又有内伤，理论也渐趋于成熟，逐步形成了“六淫伏邪”和“内伤伏邪”的学说。

伏邪的致病特点，一则为感而不发，反复发作。

前者指感触邪气，邪气潜藏，不即病，过后方发；后者指疾病从邪气潜藏到疾病发作，再到疾病缓解、邪气复藏的反复发作的过程。

二则为内外感召。“内”指邪气伏留体内发与不发、何时而发均取决于机体的正气状况；“外”指伏匿体内的邪气易受外部环境的影响而发作。

三则为伏邪成巢，变生他病。

伏邪致病是一个留滞、传变、积聚渐强的动态过程。

伏邪内伏不断积聚渐盛，暗耗人体元气津血，正气渐衰，邪恋正虚致病情迁延不愈，最终伏邪致劳，表现为多系统损伤。

二、“营卫-玄府-伏邪”病机轴与PR

1. 卫强营弱而免疫乱

营卫失和导致代谢免疫疾病产生。中医营卫生化权衡理论与西医代谢免疫理论有相似之处。

现代医学提出，营气的功能类似于血浆中的脂质、蛋白质、糖类等维持机体代谢的营养物质，卫气又与免疫系统相关细胞、分子的作用具有同一性。

营卫气血津液的化生类似于营养代谢系统，而营卫虚实的权衡相当于免疫炎性反应系统。

代谢和免疫之间的相互作用是机体稳态调节的核心机制，营气与卫气的动态权衡是维持人体阴阳调和的自然科学基础。

从营卫理论角度考虑，PR的发生首先责之于营卫失和。

以阴阳论之，营阴卫阳，阴阳之要，阳密乃固，故卫气失常为矛盾的主要方面，而卫气以通为要，以亢为逆，以滞结为害。

卫气刚悍，营气柔和，生理上便形成卫强营弱之势，当内伏外入之邪侵袭时，营卫与邪气交合相逆，卫气稽留实滞。

其慓疾滑利之性加强，经脉虚空，血气分离，营卫不能循其道而施其功，营卫分离更甚，营气衰少，营失内守，卫气亢进偏盛，卫失外固反戕伐自身，形成卫强营弱的病理局势，发为自身免疫功能亢进的PR。

因此，营卫失和是PR的始动环节，也是PR的病理基础。

2. “营卫-玄府”失司而筋骨痛

“营卫-玄府”失常导致关节及周围组织出现红、肿、热、痛的急性期表现。

卫气失常，累及营气内耗不荣，营卫失于交会生化，气血津液宣通受阻，玄府作为营卫交会贯通的枢纽郁闭为患，功能异常，病机始见，诸证丛生。

玄府之病可归为“气失宣通”“津液不布”“血行瘀阻”“神无所用”四类。

其一，作为气机出入之所，气失宣通，邪气深伏，皮肤致密，腠理闭塞，邪气怫郁，卫阳实而不能泄越，正邪交争之势盛，邪气从阳化热，故出现关节红、热明显。

其二，玄府为津液流通之道，津失布散，客于玄府，行于皮里膜外之间，挤压分肉间的津液为涎沫，涎沫凝聚不散，表现为关节肿胀、僵硬、屈伸不利。

其三，玄府为精血所注之处，营养周身内外，实邪阻滞，留而不行，玄府出纳失常，填塞阻逆，骨节筋脉气血不能流通，表现为肢体关节行则痛，甚者不行亦痛，日久化热酿毒、燔灼气血，可伴见结节性红斑。

其四，玄府为神机运转之枢，元神之玄府通调受阻，不通则痛，出现肢体关节剧烈疼痛，神机不达，表现为感觉功能障碍，酸胀麻木、感觉过敏或减退等。此时，PR发作所需条件皆已具备。

PR属于疑难病，其病程长，病因复杂，反复发作，缠绵难愈，需长期治疗，一定程度上影响着患者的生活质量。

笔者基于“营卫-玄府-伏邪”病机轴，探讨PR的发病机制及论治思路，认为PR的发生起于营卫失常。

经玄府开阖通利失司及伏邪深伏不出而致诸证丛生的病理过程，是三者相互作用动态发展的结果。

提出“卫强营弱而免疫乱”理论、“营卫-玄府”失司而筋骨痛、“玄府-伏邪”相合终成PR、伏邪反诛营卫而积重难返。

但目前，有关PR的理论探讨以及临床、实验对照研究较少，尚待进一步深入探究与验证，以期为中医药防治PR提供更好的思路与方法。