文|爻爻

编辑|小汤

高血压和慢阻肺均为现代医学病名，中医文献中并没有对高血压和慢阻肺病名的记载，近代医家和研究学者根据其临床症状和特征，通常将高血压归属于“眩晕”、“头痛”范畴，将慢阻肺归为“肺胀”范畴。历代医家对其认识经历了不同的阶段，且各有特色。

历史上最早在殷商时期的甲骨文上就有对“疾首”的记载，后来的《黄帝内经》中出现对“首风”、“脑风”等的记载。

《灵枢•卫气》则首次提出“上虚则眩”，发展到东汉，张仲景开始运用六经辨治法辨治头痛，金元医家李东垣首次将头痛分外外感和内伤论治，并首创“清空膏”等方剂。明代著名医家张景岳指出“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，认为眩晕多由虚导致。

清代著名医家叶天士博采众家之长，认为“阳化内风”而致眩，同时将“痰、火、虚”致眩理论融会相贯。

中医认为肺胀是由多种以咳、喘、痰多为主症的慢性肺疾病发展迁延，最终导致肺气胀满、失于敛降的复杂病证，其病名最早在《黄帝内经》中就有所记载，《灵枢•胀论》论述“肺胀者，虚满而喘咳”。

首次记载肺胀的咳、喘、满三大特征与现代医学慢阻肺稳定期主要临床表现极为相似。汉•张仲景在《金匮要略》论述了肺胀兼有烦躁的临床表现，“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。

明•龚廷贤在《寿世保元》中对肺胀气喘、肋间隙凹陷等症状的描述基本符合现代医学慢阻肺典型症状和体征说。

清•李用梓也在《证治汇补》中提出“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右不得眠者是也”，认为活动会加重喘促，或可影响睡眠，并且这与现代医学慢阻肺导致肺功能降低的表现一致。

中医对高血压并没有统一的认识，历代医家对高血压的病因病机各有论述，但大部分医家认为高血压是内因与外因相互作用的结果，内因大体可分为先天禀赋不足、年老体虚、体质等，外因则有饮食不节、情志失调、劳逸失常等。

近代医家对高血压病机的认识角度各不相同，但多数医家认为高血压的基本病机特点是脏腑功能失调、阴阳失衡，也有少数医家认为高血压病机可分为髓海不足、脑失所养，气虚血瘀、久病入络等。

中医认为慢阻肺病因有内因、外因两种，内因主要为本虚和标实，本虚以肺虚为主，可累及心、肝、脾、肾四脏，标实以痰、瘀为主，外因则为外感六淫，主要诱因是外感风寒。病机方面可概括为本虚标实、虚实夹杂。

其中在疾病初期虽然临床表现以标实为主，但虚为其发病的内在条件，因此本虚标实病机贯穿疾病全程。

辨证治疗

高血压因其病因病机复杂，因此近代医家对其辨证论治各有论述，卢静等人对各中医名家治疗高血压病作出归纳总结，根据病机可将高血压大体分为肝阳上亢、痰湿内阻、瘀血内停、肝肾阴虚、肾阳虚衰、气阴两虚、阴阳两虚七种证型，并根据病位不同从肝、肾等论治。

历代医家对慢阻肺的病因病机认识大致相同，但对其临床辨证论治尚无统一标准。王鹏等研究后总结出慢阻肺稳定期本虚多为肺肾气虚、肺脾气虚等，标实多为痰、瘀，治疗上补气化痰药、活血化瘀药使用最多。

黄牧华统计分析后总结出慢阻肺基础证候为肺肾气虚证，因此治疗应以补益肺肾为主。

老年高血压合并慢阻肺患者的中医证候分析

纳入研究的197例患者中，以痰瘀互结证最多见，占总人数的27.42%，气虚血瘀证占18.78%，痰浊内阻证占16.75%，气阴两虚证占16.24%，阴虚阳亢证占10.66%，肝阳上亢证占10.15%。

可见老年高血压合并慢阻肺患者以痰瘀互结证和气虚血瘀证的占比较高，大致符合老年人本虚标实的病机特点，痰、瘀是其主要的病理因素，本虚以气虚、阴虚为主。老年人因其年老体虚，五脏功能俱虚，尤其因慢阻肺带来的肺功能显著降低而导致明显的气虚。

脾气虚则机体津液水谷失于正常运化，而致痰浊内生，形成痰浊内阻证；气虚无力推动血液运行而致血瘀，形成气虚血瘀证；病程日久痰瘀交阻、久病入络，最终导致痰瘀互结证；

气为血之帅，气虚则血虚，加之痰瘀日久化热，耗气伤阴，终成气阴两虚证；老年肝肾阴虚，肝阴亏虚，肝火上炎，形成肝阳上亢证；阴虚而不敛阳，形成阴虚阳亢证。

各因素与中医证候的相关性分析

• 中医证候与性别的相关性分析

老年高血压合并慢阻肺患者，男性占69%，女性占31%，男女比例2.2:1，可见男性占大多数，这可能与男性吸烟比例大有关系。在中医证候分布上，男性和女性均以痰瘀互结证最多，男性肝阳上亢证最少，女性肝阳上亢和阴虚阳亢证同样少。

但经X2检验分析发现，各证型之间男女的构成比不具有统计学意义。

• 中医证候与年龄、病程的相关性分析

所研究的197例患者中，60〜69岁年龄段的患者痰浊内阻证多见，70〜79岁年龄段的患者主要集中于痰瘀互结证，80岁以上的老年患者则以气阴两虚证者居多。

经方差分析示，各证型间年龄比较差异存在显著统计学意义。其中除痰浊内阻证与肝阳上亢证、痰瘀互结证与阴虚阳亢证比较差异无统计学意义外，其余组间两两比较差异均存在统计学意义,且气阴两虚证组患者平均年龄最大。

高血压病程和慢阻肺病程最长的均为气阴两虚证，最短的均为痰浊内阻证。经方差分析示，高血压病程和慢阻肺病程在各证型间均有显著差异，有统计学意义。

其中除痰浊内阻证与肝阳上亢证、痰瘀互结证与阴虚阳亢证比较差异无统计学意义外，其余组间两两比较差异均存在统计学意义。

由此可见，高血压合并慢阻肺患者气阴两虚证的年龄最大，病程最长，且随着年龄的增长和病程的延长，中医证型逐渐由实证向虚证进展，这与老年患者由实转虚、本虚标实的基本病机特点相符合。

• 中医证候与吸烟史、饮酒史、吸烟指数的相关性分析

从表9可以看出，有吸烟史、饮酒史的患者以痰瘀互结证者人数最多，气阴两虚证患者中吸烟、饮酒史比例最小，经X2检验，吸烟史与各证型间存在显著差异，具有统计学意义。饮酒史也与各证型间存在显著差异，具有统计学意义。

所纳入的197例患者中平均吸烟指数为460.56±677.17，其中最大吸烟指数为3200支年，最小吸烟指数为0支年，气阴两虚证的吸烟指数均值明显高于其他证候，经方差分析示，吸烟指数在各证型间差异具有统计学意义。

黄宝驹等的研究发现，吸烟指数高的患者中医证型多为肺肾气阴两虚证，叶玲等研究发现气虚质、阴虚质与吸烟指数存在相关性，可见吸烟是老年高血压合并慢阻肺的重要危险因素，吸烟日久体内烟毒邪物易酿生痰热之病理产物，久则伤阴耗气，形成气阴两虚证。

• 中医证候与高血压分级、危险分层的相关性分析

高血压1级患者中人数最多的为痰浊内阻证，高血压2级和高血压3级患者中人数最多的均为痰瘀互结证，经X2检验，差异具有统计学意义。低危患者主要集中在痰浊内阻证，中危、高危和很高危患者主要集中痰瘀互结证。

经X2检验，可见各证型间危险分层分布存在显著差异，具有统计学意义。痰瘀互结证的高血压等级和危险分层最高。研究发现痰瘀与血脂代谢异常、炎症反应、血粘度、微循环障碍等密切相关。

有学者提出痰瘀互结为高血压的重要病机，其中痰和瘀既能相互影响，又能互为因果，形成恶性循环，导致高血压迁延难愈并形成各种并发症。

• 中医证候与空腹血糖、血脂指标之间的相关性分析

经方差分析示，不同证型间在空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白均值比较中均存在差异，具有统计学意义。其中，在方面，痰浊内阻证和痰瘀互结证显著高于其他四组证型；

在TC、LDL-C方面，痰浊内阻证、肝阳上亢证、痰瘀互结证显著高于其他三组证型；在HDL-C方面，痰浊内阻证和痰瘀互结证显著低于其他四组证型。中医对高脂血症的论述与“痰”、“瘀”类似。

老年人脏腑虚损，肝失疏泄、脾失运化，气血津液失于布散，造成机体痰浊集聚，肺肾气虚不能推动血液运行，血行滞涩，痰瘀交阻于脉中，因此痰浊内阻证和痰瘀互结证明显表现为血脂异常。

相关研究证实，高脂血症和HDL-C异常是高血压和糖尿病的共同危险因素,也是慢阻肺的一项重要指标，血脂水平可成为慢阻肺死亡的预测因子。

• 中医证候与凝血指标之间的相关性分析

通过方差分析检验出，不同证型在血浆纤维蛋白原测定上存在显著差异，具有统计学意义，其中痰瘀互结证、痰浊内阻证、气虚血瘀证均值显著高于其他三种证型，具有统计学意义。而国际标准化比值、血浆-D二聚体上均值差异无统计学意义。

FIB是一种常见的凝血因子，其既是机体凝血和止血的重要因素，也是一种炎症因子，与气道炎症、肺部损伤和动脉硬化密切相关，研究发现FIB与炎症因子呈正相关，与肺功能呈负相关.

可见慢阻肺因其肺功能降低，可通过FIB对血压产生一定影响，在中医证型上表现为痰瘀互结证、痰浊内阻证和气虚血瘀证。

• 中医证候与血常规指标之间的相关性分析

由表17可以看出，经方差分析示，不同证型间在白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板方面均值比较存在差异,具有统计学意义,而在中性粒细胞上无明显差异,其中痰瘀互结证组的WBC和PLT均值显著高于其他证型，气阴两虚证和气虚血瘀证的RBC、Hb均值显著低于其他证型。

WBC是人体抗击感染的重要细胞，PLT可有效反应机体氧化应激和血管内皮损伤,研究发现WBC升高时，狭窄的肺毛细血管会发生一定程度的血管重构，慢阻肺和高血压的发生都与氧化应激及慢性炎症有关。

研究表明，痰瘀互结与炎症反应、血管内皮损伤及血流变异常有密切关系，运用化痰祛瘀法可有效改善机体炎症反应和内皮功能障碍，并能显著改善肺功能。现代医学认为RBC和Hb能够反应机体的贫血情况。

有研究证实，气虚和血虚与红细胞和血红蛋白有一定相关性，红细胞不仅是人体携带氧气的重要物质，还有效参与免疫调节，红细胞和血红蛋白下降会影响人体气体交换，进而影响中医“气”的生成。

“气为血之帅，气虚则血虚”，血为阴之物，形成气阴两虚之象，气虚则血行滞涩，从而导致气虚血瘀。临床研究发现，运用益气养阴法对控制血压、改善肺功能和机体炎症状态方面疗效显著。

• 中医证候与CRP、cTnI、BNP之间的相关性分析

由表18可知，经方差分析示，各中医证候在C反应蛋白、肌钙蛋白I方面无明显差异，而在BNP上各均值差异具有统计学意义，其中气阴两虚证明显高于其他各证型。BNP是一种由32个氨基酸共同组成的多肽，可反映出心功能不全的水平，被公认为慢性心力衰竭的主要标志物。

研究表明，气阴两虚证患者BNP水平显著高于心肺气虚证。中医认为老年人初起病机为心肺气虚，患病日久则耗气伤阴而成气阴两虚证，因此气阴两虚证BNP水平升高可反映出患者心功能水平降低。

• 中医证候与各实验室指标之间的Logistic回归分析

以气阴两虚证组作为参考类别，结果示模型的似然比检验，FBG、TG、HDL-C、FIB、WBC、RBC、Hb、PLT、BNP的P值均<0.05，且模型的拟合信息似然比PV0.05。结果显示，FBG与痰瘀互结证明显相关；

TG与痰浊内阻证、痰瘀互结证有明显相关性；HDL-C与痰浊内阻证、痰瘀互结证、气虚血瘀证、阴虚阳亢证明显相关；WBC与痰浊内阻证、痰瘀互结证、气虚血瘀证、阴虚阳亢证明显相关；RBC与肝阳上亢证、痰瘀互结证、阴虚阳亢证明显相关；

FIB与肝阳上亢证、阴虚阳亢证明显相关；PLT与肝阳上亢证、痰瘀互结证、气虚血瘀证明显相关；BNP与痰浊内阻证、肝阳上亢证、痰瘀互结证、气虚血瘀证、阴虚阳亢证明显相关。

说明以上实验室指标是中医证型分类的相关因素，可显著影响分类结果，对中医证型分类有参考意义。

结语

高血压和慢阻肺已逐渐成为严重危害老年人健康的常见慢性病，临床实践中发现老年群体中高血压合并慢阻肺已成为常见的疾病存在形式。

中医将两病分别归为“眩晕”、“肺胀”范畴，本研究将老年高血压合并慢阻肺患者辨证分为肝阳上亢证、痰浊内阻证、痰瘀互结证、气虚血瘀证、阴虚阳亢证、气阴两虚证六种证型。

经过临床研究证明，中医通过辨证论治，运用中药、针灸等治疗在改善老年高血压合并慢阻肺患者症状及预后上极具特色及潜力，可显著提高老年患者的生活质量。

通过统计学方法分析总结老年高血压合并慢阻肺患者中医证型分布规律及其与临床各实验室指标之间的内在联系，为中医临床诊疗及预防提供切实可靠的理论依据。

本研究显示：1、中医证候分布：痰瘀互结证＞气虚血瘀证＞痰浊内阻证＞气阴两虚证＞阴虚阳亢证＞肝阳上亢证。

2、合并病分布：冠状动脉粥样硬化性心脏病＞脑梗死＞前列腺增生＞心律失常＞2型糖尿病＞心功能不全＞慢性胃炎＞骨质疏松＞下肢动脉粥样硬化闭塞症＞慢性肺源性心脏病。3、各证型之间与性别差异不具有统计学意义。

4、各证型间年龄差异存在显著统计学意义，气虚血瘀证和气阴两虚证平均年龄明显高于其他证型。5、各中医证候与高血压病程、慢阻肺病程之间均有显著差异，气虚血瘀证、气阴两虚证在高血压病程和慢阻肺病程上明显大于其他证型。

6、各中医证候与吸烟史、饮酒史之间存在显著差异，有吸烟史、饮酒史的患者以痰瘀互结证者人数最多。吸烟指数在各证型间差异具有统计学意义，气阴两虚证的吸烟指数均值明显高于肝阳上亢证和阴虚阳亢证。

7、各中医证候与高血压分级、危险分层之间存在差异且具有统计学意义，高血压1级患者中人数最多的为痰浊内阻证，高血压2级和高血压3级患者中人数最多的均为痰瘀互结证；低危患者主要集中在痰浊内阻证，中危、高危和很高危患者主要集中痰瘀互结证。

8、中医各证候与各实验室指标之间比较，不同证型间在FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FIB、WBC、RBC、Hb、PLT、BNP均值比较中均存在差异，具有统计学意义；其中，在FBG、TG方面，痰浊内阻证和痰瘀互结证显著高于其他四组证型；

在TC、LDL-C方面，痰浊内阻证、肝阳上亢证、痰瘀互结证显著高于其他三组证型；在HDL-C方面，痰浊内阻证和痰瘀互结证显著低于其他四组证型；在FIB方面，痰瘀互结证、痰浊内阻证、气虚血瘀证均值显著高于其他三种证型；

痰瘀互结证组的WBC和PLT均值显著高于其他证型，气阴两虚证和气虚血瘀证的RBC、Hb均值显著低于其他证型；气阴两虚证BNP明显高于其他各证型。

9、经logistic回归分析示，FBG、TG、HDL-C、FIB、WBC、RBC、Hb、PLT、BNP的P值均V0.05,且模型的拟合信息似然比PV0.05,说明以上实验室指标是中医证型分类的相关因素，可显著影响分类结果。

本课题由于样本量较少以及研究区域的相对局限，因此在统计学上不具备大数据的代表性，且部分老年人无法配合肺功能检查或其肺功能检查数据不具有参考意义，因此只能对老年高血压合并慢阻肺的中医证候与相关因素之间的关系作一定的初步探索。

故本次研究存在很多不足之处，希望今后能进一步扩大样本量和研究范围，纳入更多临床指标，更需配合其他科学的研究方法如数据挖掘等，进一步总结不同证型的用药规律和治疗效果，制定出更为规范的中医辨证标准，为临床辨证治疗提供更科学的理论依据。