江苏连云港：数字化赋能工伤保险经办服务

江苏省连云港市社保部门以社保经办数字化转型为抓手，突出数据多跑路、群众少跑腿，打造智能化工伤保险经办服务模式。工伤保险经办服务“提速度”与“防风险”相辅相成，在为工伤职工提供优质服务的同时，切实维护工伤保险基金安全。

数据跑路 促进经办服务提速度

加强工伤保险基础数据整合。扎实开展工伤保险基础数据治理工作，清理筛查历史业务数据，补充完善工伤认定时间等基础信息，比对校准工伤职工的身份证号码、性别等关键信息。累计梳理问题数据115万条，补充完善相关工伤信息12万条，数据质量得到有效提升。建立工伤保险基础数据库，实现数据资源多层级、跨部门共享，为工伤医疗费联网结算夯实数据基础。

推动工伤医疗费联网结算全覆盖。强化业务数据跨部门协同，按照试点先行、巩固优化、全面推广的“三步走”思路，在总结首批试点成功经验的基础上，推动全市16家工伤保险医疗协议机构全面实现费用联网结算。工伤保险医疗协议机构信息系统与社保业务系统中的工伤职工参保就医信息实现实时交互，工伤职工凭社保卡在连云港市任何一家医疗协议机构就医，均可即时结算门诊及住院费用。联网结算改变了资金垫付和事后报销医疗费的传统模式。用人单位或工伤职工事前不必再垫付医疗费，出院后也不必再携带纸质材料到经办窗口申请报销，极大提升了工伤保险经办服务效率，有效解决用人单位或工伤职工跑腿和垫付的难题，切实增强了群众的获得感、幸福感。

开发手工报销辅助系统。辅助系统于 2023年2月正式运行，并直接接入江苏省财政电子票据查验平台，实时查验电子发票真伪。辅助系统通过高清扫描纸质票据生成电子图像档案，按照一人一档、分类收集、统一归档的要求对电子档案进行管理，电子票据可查询、可追溯，与纸质文书档案同步建立、同步更新，有效提高票据传递与处理速度。采集电子票据用药明细，并与系统中已录入的工伤保险目录进行匹配，对票据明细按照项目收费等级进行分类，生成报销数据。设置词条查询模块，针对有疑问的药品，查询其作用功效，辅助辨别药品是否可用于治疗本次伤情。医疗费审核报销从手工核对转变为系统智能识别，缩短了办结时限。2023年以来，经辅助系统申报、登记、报销工伤医疗费用千余次，非业务高峰期报销时限减少了15个工作日。

严把关口 助力经办服务控风险

严把协议机构监管关口。出台《工伤保险协议机构管理暂行办法》，对协议机构的申请与确定、经办管理等内容进行了全面规范，建立协议机构择优选用、能进能出的动态管理机制。统一工伤保险医疗、康复、辅助器具配置等三类服务协议文本，提升了工伤保险协议机构管理的标准化、专业化、信息化水平。配套出台针对工伤保险协议机构的考核办法，构建“日常检查+年末考核”的监督体系。建立协议机构工作联络群，定期发布工伤保险政策知识及管理要求，对检查发现的问题及时反馈，督促协议机构加强规范管理。优化医疗服务，强化协议机构医务人员业务培训，使其熟练掌握工伤保险政策，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，为工伤职工提供优质的医疗服务。

严把业务经办管理关口。严格执行社会保险内控制度、不相容岗位分离制度，各项工伤保险业务均依托江苏省人社一体化信息平台办理。通过平台设置业务各环节经办人员权限，实行受理、审核、复核分离分级管理，规范业务办理流程，经办人员根据权限在平台内操作相应业务。缴费由平台产生，变更由平台记录，待遇由平台生成，数据由平台传递，所有业务均留有痕迹，可追溯、可查询，实现了信息化管理。通过对基金运行情况进行实时监督，降低了基金风险发生概率。实行线上“报盘”，直接将工伤保险待遇发放数据推送给代发银行，实现业务经办系统与代发银行系统无缝对接，杜绝人为篡改数据行为发生，消除发放数据、信息离库的操作风险，全力守护工伤保险基金安全。

严把待遇资格认证关口。建立工伤定期待遇领取资格认证周期递延机制，滚动计算认证有效期，待遇享受人员可在一年内多次认证，每次认证后有效期自动顺延 12个月。通过“江苏智慧人社”移动互联网应用程序（APP）即可完成自助认证或为他人认证。通过大数据比对等手段，有效应用公安、民政、卫健等多部门共享数据，开展静默式认证，让数据多跑路、群众不跑腿。建立常态化清理机制，持续开展长期暂停待遇人员数据清理工作，进一步堵塞待遇发放中存在的漏洞，确保工伤保险基金安全运行。

同时，坚持传统服务与智能服务并行，对行动不便等特殊群体，充分利用企业退休人员社会化管理服务，寓资格认证于走访、慰问等退管活动中；联合“社银合作”银行的工作人员开展上门认证，补充完善信息数据。

聚焦目标 推动经办服务更暖心

探索高效协同的数字经办服务。依托江苏省人社一体化信息平台，打通工伤认定和待遇支付环节的隔断，实现工伤认定、待遇支付全流程一体化快速办理，助推工伤保险经办服务由“分散独立”变为“一体串联”，工伤认定由“出院后置”变为“住院前置”。

积极推进经办“云服务”建设。发挥“连企服务QQ群”桥梁作用，实时了解企业需求，对本市危化品重点企业提供一对一的经办服务。采用线上面对面方式，为用人单位和工伤职工提供视频解析、政策解答、线上帮办、远程经办等服务，实现工伤经办热点业务咨询实时答复。

开辟工伤快速救治“绿色通道”。结合社保诚信体系建设，探索搭建医企合作平台，工伤经办机构、工伤保险医疗协议机构、工伤事故发生率较高的用人单位共同签署《工伤职工快速救治协议》，签约单位的工伤职工入院，实行“先抢救后付费，先检查后记账，先用药后付费，先住院后补办手续”，最大限度提升用人单位、工伤职工业务经办的体验感、获得感。