DIP付费改革，让医保与医疗机构“相向而行”的“秘诀”

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高医保基金使用效率的关键机制。DRG/DIP付费改革作为医保支付方式改革的核心部分，正按照预定路线稳步推进，并且随着各地不断深入探索和实践，涌现出一批可借鉴、可复制、可推广的经验做法。

作为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的发源地，江苏省淮安市早在2003年就开始实行按病种分值付费，并在全面启动国家试点以来，高标准、高效率向前推进——2020年11月，成为全国首批开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市；2021年，在国家医保基金监管方式创新试点总结评估中获得“优秀”；2021年12月，成为全国12个DIP付费示范点之一。与此同时，提前实现了国家DIP改革三年行动计划中要求的“全覆盖”：医疗机构覆盖方面，全统筹区212家定点医疗机构（三级7家，二级36家，一级169家）已实现DIP全覆盖；病种覆盖方面，2022年DIP实际付费病组（种）占比达到83.21%；基金结算金额覆盖方面，2022年DIP付费结算医保基金占统筹区住院基金比例达95.67%。另一方面，医疗效率和医疗质量显著提高，本地医疗机构住院医疗服务的时间消耗指数、费用消耗指数较上年分别同比下降4.9%和4.3%；三级医疗机构国考成绩稳步提升，以当地最大的淮安市第一人民医疗机构为例，CMI由1.11提升至1.18，医疗质量得分由328分增长到348.5分，排名上升至全省第三位。

取得这样的成效，背后离不开淮安市整个医保系统长期坚持不懈的努力，也同样离不开下这场改革的实施主体——淮安市所有参与DIP改革医疗机构的高度配合。而为什么当地医保部门和医疗机构能在这场改革中拥有如此默契？又是怎样的改革策略让原本处于博弈地位的两方能够“心往一处用、劲往一处使”？近日，中国医疗保险实地走访了淮安市医保部门和当地已经实施DIP改革多年的大型医疗机构，深入了解了淮安市DIP付费改革能够顺利推进，真正实现医保与医疗机构“相向而行”的“秘诀”。

医保结算清单入组是DIP付费的第一步，病种组及其对应分值的准确性直接影响到医疗机构的费用结算，也关系到医保支付的成功与否。为了从源头上提高DIP付费数据质量，淮安市设置了“结算清单质控系统”，对抓取的医疗机构医保结算清单的信息进行智能化质控，在数据完整性、数据有效性以及临床合理性、医保合规性等方面多层次筛查，实时将诊断和治疗严重错误、对入组有影响的清单反馈给医疗机构。医疗机构收到反馈后，经修改正确以后可以再入组，反之则进入“问题清单”。由此，实现临床诊疗质量的事前监管，最大程度支持DIP支付的运行。

通过结算清单质控系统，医保端可以按照时间段查询全市所有医疗机构的清单入组情况，整体把控清单入组质量，明确存在的主要问题数量和类型。例如下图所示，为2021年8月期间淮安市医保结算清单质控结果统计情况，数据显示，问题单据总数排名前3的规则名称分别为“必填项非空校验”“住院诊疗信息逻辑校验”和“医疗收费信息逻辑校验”。另一方面，建立动态公示反馈功能，及时将清单问题推送给医疗机构，让每一家医疗机构也能看到自己入组清单问题的具体数据，也就能有针对性地加强管理，提高入组质量。通过这种闭环管理，不仅能够显著提高入组准确率，保证病种对应分值的正确性；同时，也让定点医疗机构更好地参与到DIP支付改革，进一步促进医疗机构病案首页的书写质量的提升，提高医疗质量、绩效等数据的真实性。据淮安市医保局统计，通过做好清单入组质控，让当地所有医疗机构的病案质量有了显著改善，2022年最新统计数据显示，医疗机构病案的不完整清单占比由上一年度的23.7%同比下降至7.3%。

由于医疗本身的复杂性和患者个体差异的存在，DIP付费在实践中时常遇到一些费用明显低于或者高于平均水平的病例。这类病例虽然占比较小，但如果不能合理结算，小则容易产生医保与医疗机构之间的矛盾纠纷，大则关系到整个付费方式的顺利推行。因此，对于这类病例的妥善处理，也是各地在医保支付方式改革实践过程中面临的一个重点和难点。

淮安市在这方面已经形成了较为成熟的经验做法，对于费用明显低于、高于平均水平的病例分别设置了不同的支付模式：将费用低于病种组合支付标准50%的病例定义为“费用超低病例”，其病种分值点值系数按照“该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用”重新计算；对于“费用介于病种组合支付标准2—5倍的病例”定义为“费用超高病例”，其病种分值点值系数按照国际通行做法，采取“（该病例医疗费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用-2）+1”的计算方法。

此外还有一类极端特殊情况，就是“费用超过病种组合支付标准 5 倍以上的病例”，这些病例因在常规诊断与治疗方法基础上，由于病情显著特殊、治疗特别复杂等原因，叠加了高资源消耗的治疗，导致费用极端异常。对此，淮安市创造性地推出了“特例单议”评审机制，借助专家的力量，对这类病例诊断与治疗的正确性和合理性、对个体差异和疾病严重程度等偏差原因进行分析，经审核后予以支付。

据淮安市医保中心主任王樱介绍，淮安市很早就开始探索特例单议，从2003年开展按病种分值结算起就提出了这一制度。最初是通过医疗机构申报、医保中心定期组织医疗机构代表和专家进行线下集中评审的方式开展，然而后来发现，这种方式需要协调多位专家时间，也需要医疗机构现场提交病案，程序繁琐、准备周期长。基于这种情况，淮安市创新性地探索通过DIP结算系统进行线上评审：首先通过对系统进行规则预设，实现系统对于极端病例的自动判别，并第一时间反馈给相应医疗机构；第二步，医疗机构收到反馈后，可将涉及到的重要病史资料扫描件上传至系统；第三步，在系统中预设好的专家库中随机抽取多位专家，专家采用线上“背靠背”的方式，对特例单议病史资料给出独立专业评审意见；第四步，汇总各位专家意见，形成最终处置意见，反馈给定点医疗机构。王樱表示，运用这种方式的处理特殊病例，不仅可以尽可能多地吸纳各类诊疗专业的专家参与评审，而且，不管是评审效率还是评审效果都有较好保障。

一个地区DIP的每病种组对应分值，是每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，应该是相对恒定的。但是，医疗机构的情况又千差万别，需要差别化对待。一直以来，我国的医疗机构以等级划分，淮安市在最初的病种分值支付制度中，也是基于这种思路给不同级别的医疗机构设置了不同的等级系数。但是，随着时间推移，相同病种组在同一等级、专科医疗机构的诊疗差异如何体现，成为困扰医保界的难题。淮安市借DIP试点的契机，踏上了这一难题的破题之路。

而破题之法，在于对结算系数的优化，在原有区分医疗机构等级的“基础系数”的基础上，赋予结算系数更多体现“价值医疗”的“加成系数”计算指标。据王樱介绍，淮安市将医疗机构的结算系数分为两个板块：一块是根据医疗机构的等级设置基础系数，用于区别医疗机构的等级，维护原病种分值结算的延续性；一块是根据医疗机构绩效考核设置的加成系数，用于区别医疗机构的诊疗绩效，反映体现医疗能力的收治病种组数和病例组合指数（CMI）、体现医疗效率的费用和时间消耗指数、体现医疗安全的中低风险组死亡率等指标量化得分，分为医保结算清单质量、医疗服务能力、医疗行为规范、医疗安全质量、资源消耗效率、带量采购完成率、患者满意度等7个方面、19个细项。可以说，淮安市研发的这套综合系数，既体现了医疗机构不同等级间的成本区别，又引导了医疗机构的价值医疗行为，促使重病得到有效充分治疗，小病回归到基层医疗机构。促进分级诊疗和医疗机构的高质量发展。据淮安市医保局统计，2022年与去年同期相比，参加特例单议的危重病例比例明显提高，基层病种在一级医疗机构就医率上升了14.6%。

上述三个策略，是淮安市DIP付费改革能够顺利推进，真正实现医保与医疗机构“相向而行”的“秘诀”，但也只是这场规模庞大到足以影响全国医疗机构的医保支付方式改革的冰山一角。习近平总书记在党的二十大和十四届人大一次会议报告中指出：深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。以CHS-DRG/DIP为核心的医保支付方式改革，正是促进三医协同发展和治理的有力抓手，而淮安市作为我国DIP付费改革的先驱，未来将在国家医保局的统一部署下持续做好DIP付费改革各项工作，保证医保基金合理高效利用，引导医疗机构内部运营管理机制转变到位，让医保与医疗机构继续“相向而行”。

来源 | 中国医疗保险 梦瑶

编辑 | 符媚茹 刘新雨