治病思维：阴阳调和之法

一、调和阴阳是治病之法

先以29条为例。29条是营阴亏虚的芍药甘草汤证，不是阴阳两虚。阴阳两虚是68条“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。

29条“小便数、心烦、脚挛急”是连贯症状，是营阴虚的见证。营阴虚则生内热，内热迫阴下泄则小便数，内热扰心则心烦，小便数又加重了营阴亏虚，则出现筋脉挛急，表现为脚挛急。虽然有脉浮（卫阳强）、自汗出（营阴弱）、微恶寒（表证）的桂枝汤证，也不可与桂枝攻表。因为营阴已经亏虚，卫阳缺失了后援，与桂枝攻表必亡阳，故得之便厥，逆变成厥逆、咽中干，烦躁吐逆的阴阳两虚证，此证不能与芍药扶阴，扶阴则厥不还，吐逆不止。故作甘草干姜汤先复其阳。

反与桂枝，得之便厥，这是桂枝损阳的明证。桂枝汤证脉浮弱、自汗出，必无小便数、脚挛急的营阴亏虚证。故桂枝汤方以桂枝通泄浮越有余之卫阳，以芍药补益缓弱不足之营阴，促使营卫和，其病则愈。如经曰“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出”，怎么解决呢？宜桂枝汤“复发其汗，荣卫和则愈”。荣卫怎么和了？就是芍药甘草补益不足之营阴，桂枝通泄有余之卫阳，协助人体实现营卫和，其病则愈。

桂枝类方治虚劳也是调和阴阳：

虚劳急病，小建中汤是代表方。小建中汤证有阳气强的表现，如心悸、四肢疼，手足烦热；也有阴气虚的表现，如衄血，腹中痛，梦失精，咽干口燥。故以桂枝通泄有余而外亢之阳气，以芍药甘草胶饴补益不足内敛之阴气，促使内外谐和，其病则愈。

虚劳慢病，薯蓣丸是代表方。薯蓣丸同样以桂枝柴胡大豆黄卷桔梗杏仁防风等药通泄有余之阳气，以当归地黄甘草人参芍药麦冬阿胶大枣等药补益不足之阴气。以一百丸为剂，长期调理。

虚劳伤人，有急病也有慢病。虚劳并不都是慢性病，也并不都是阴阳两虚者。虚劳急病若能及时得到正确治疗，就能防止发展为慢性病。而一切疾病的治疗原则，都是察其阴阳，有余者泻之，不足者补之，以期阴阳得和，其病乃愈。

二、阴阳和不和，重点在手足

看医案，时见这样的记载：四肢厥逆，肢冷过膝，肢冷过肘，身冷凉。

触摸常人的身体，多为凉的感觉。老人常说：“好孩儿，凉钱儿”，是说触摸没病的孩子的皮肤，就跟触摸铜钱儿一样凉。所以，病案记载身冷凉，是冷还是凉？就不明确。常人的身体，多为上肢温一些，下肢凉一些，肘比臂凉，膝比腿凉。全身以膝最凉。故病案记载四肢厥逆，肢冷过膝，肢冷过肘，也不规范。因为膝冷足温者常见，肘凉手温者也常见。

《伤寒论》中只有“手足厥逆，手足冷，手足温，手足热”；没有“四肢厥逆，肢冷过膝，肢冷过肘”。《金匮要略》中还有“身凉和”。身凉和，是身体温度恢复正常了。身凉和之和，是正常的意思。

手足温度，才是判断一个人阴阳气谐和或不谐和的非常重要的依据。

通常手足由热变温或由冷变温者为阴阳和。手足热者为阳气强。手足冷者有阳郁而冷，血虚而冷，阳虚而冷。常见的手足冷多为阳郁而冷和血虚而冷。阳虚而冷者，病情就严重了。

手足热常见病证：

卫强郁热与胃强郁热

卫强郁热者，如太阳伤寒，太阳中风，虚劳阳强。

太阳伤寒者，脉浮紧或脉浮数，无汗，恶风寒，头身疼痛，项背强急。治宜发汗解表，方选麻黄汤，葛根汤。

太阳中风者，脉浮弱或脉浮数，有汗，恶风寒，头痛，项背强急。治宜发汗解肌，方选桂枝汤，桂枝加葛根汤。

虚劳阳强者，少腹拘急，心中悸，衄血，腹中痛，梦失精，四肢疼，咽干口燥，方选小建中汤。少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，男子梦遗，女子梦交，脉芤或脉动或脉微或脉紧。方选桂枝龙骨牡蛎汤。

胃强郁热者，腹胀满，小便数，大便硬，舌红苔黄，治宜泻热通腑，方选承气汤类。

手足冷常见病证：

少阳气郁，少阳热郁，血虚内寒，阳虚里寒。

少阳气郁者，胸胁满，嗳气，呕吐下利，或咳、或悸、或小便不利，舌苔白，脉弦。治宜通阳解郁，方选四逆散。

少阳热郁者，身热有汗，面垢，舌苔干厚，脉滑数。治宜清热泻火，方选白虎汤。

血虚内寒者，形寒身痛，得热痛减，舌质淡红，苔薄白润，脉细。治宜温养血脉、逐寒和营，方选当归四逆汤。若内有久寒，兼见少腹冷痛，或干呕、吐涎沫，可加吴茱萸、生姜暖肝温胃、散寒降逆。

阳虚里寒者，腰膝冷痛，或下利清谷，或骨节疼痛，舌淡苔薄白，脉沉。治宜回阳救逆或温阳祛寒，方选四逆汤，附子汤。

三、阳气太强是病态

阳气强是病态，不是正常状态。如247条曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”。趺阳脉浮为胃气强，胃气强则脾气相对为弱，胃强脾弱则脾胃不和。“脾主为胃行其津液”（《黄帝内经》）。脾胃不和则脾不能为胃行其津液，则表现为小便数，大便硬。同理，营卫不和者，营气相对为弱，“阴弱者汗自出，阳浮者热自发”，这是《伤寒论》阐述的发病机理，即脉浮发热汗出的病机为荣弱卫强。营阴弱者汗自出，和脾阴弱者小便数是一样的道理，汗自出和小便数，都是“阳强不能密，阴气乃绝”（《黄帝内经》）的病理现象，即阳气亢热，则阴气被迫外泄，病机原理是阴弱阳强，阴阳不和。

阴阳基本定义：内为阴，外为阳；下为阴，上为阳。故下利过多为亡阴，汗出过多为亡阳。亡阳就是阳虚。如286条曰：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”亡阳（阳虚）的表现有以下两种：`

一种是虚寒，如38条“不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。”服大青龙汤若汗出亡阳，会导致阳虚厥逆的虚寒证。

一种是实热，如111条“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。”太阳中风以火劫发汗，则汗出亡阳，导致阳盛阴虚的实热证。

阳虚（亡阳）为虚寒者容易理解；阳虚（亡阳）为实热者不易理解。其实只要理解什么是阳，那么阳虚所表现的虚寒和实热两种状态，就都容易理解了。

什么是阳？外为阳，上为阳。如经曰“荣在脉中，卫在脉外”，营气在脉中为阴，卫气在脉外为阳。“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，“面色缘缘正赤者”为血液怫郁在面，“阳气怫郁在表”也就是血液在表为阳。

46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，此为阳气重，也是血液在表部郁滞重。从《伤寒论》原文可知，表部的血液就是阳气。那么亡阳，就是亡失表部的血液。

亡失表部的血液，则表部血亏，丧失回入里部救里的气血了，那么里部偏寒者则里寒变重，变为少阴虚寒证，如38条；里部偏热者则里热变重，变为阳明实热证，如111条。由于病人的身体状态不同，里部偏寒者若发汗亡阳则变为少阴虚寒证，里部偏热者若发汗亡阳则变为阳明实热证。如124条抵当汤证“脉微而沉”为阳虚，“其人发狂，少腹硬满，小便自利”为里热。《金匮要略》“阳气衰者为狂”也是阳虚里热证。《黄帝内经》“阳气重上，有余于上，灸之则阳气入阴，入则瘖，石之则阳气虚，虚则狂”。石之则阳气虚，是用石针或石片放血则表部气虚，丧失回入里部的气血，导致里热加重则发狂。

从《伤寒论》和《黄帝内经》的论述中，可知阳气为表部之气，即由里向外出之气，包括气上冲之气；阴气为里部之气，即由外向里入之气，包括气下陷之气。那么胃气强，就是里部气多而出现里部郁滞不通；卫气强就是表部气多而出现表部郁滞不通。所以，桂枝汤方、麻黄汤方等，都是发泄表部之气，以解除表部郁滞。表郁去则卫气由强变平。桂枝、麻黄的作用机理，就是损外气，也就是损表部有余之阳。因而表虚者需慎用桂麻之剂。如《金匮要略》桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，就是因为“冲气即低，而反更咳、胸满”。冲气降低了，而反更咳、胸满，就是上虚胸寒了，所以去桂加干姜细辛。

111条“阳盛则欲衄”，是火劫发汗导致的阳邪盛，不是阳气盛。如《黄帝内经》曰“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”

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