针对城镇企业职工基本医疗保险的改革无疑是2023年的“开年重头戏”，一直占据着社保热搜榜第一名，引起了大家的广泛讨论，除开主流媒体外，吃瓜群众主要以批评、反对声较多，那么本次医保改革到底会对我们造成什么样的影响，又有哪些还需要提高的地方呐，小编试着进行一一分析，希望能够抛砖引玉，欢迎大家在下方评论区留下真知灼见。

为什么要改革

事出必有因，在谈本次医保改革的具体内容之前，想先谈谈本次医保改革的背景，或者说我们为什么要进行医保改革，是否真的如大家所揣测的那样，疫情花去了太多的医保资金，导致医保缺口过大而不得不进行医保改革。

现行的职工医保（全称为：城镇企业职工基本医疗保险制度）建立于1998年，按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，职工医保的基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分（大约是30%，具体每个地区稍有差异）划入个人账户，另一部分（70%）用于建立统筹基金。在这种“统账结合”的模式下，个人账户可以体现个人缴费的积极性并使得这种制度具有可持续性，而统筹账户部分又体现了社会共济和社会公平，应当说这种医保制度基本框架是极好的。但是也存在一些不足，包括：

• 不能用于家庭共济

个人账户仅能用于个人使用，不能用于家庭共济，如果家庭成员中有年长者或者长期用药的患者，账户持有人就不能再家庭中进行相互调剂

• 不能用于门诊报销

建立于1998年的医保制度的设计是普通门诊不予报销，轻门诊重住院，侧重于保大病、保住院、保重症等，到了今天已经不能满足群众就医需求

• 资金贬值问题

按照国务院1998年文件要求，基本医疗保险基金的计息方法为：当年筹集的部分，按照活期利率计息，上年转结的基本本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。随着时间的推移，社会统筹和个人账户这两部分基金结余逐年增加，到2021年底，社会统筹基金是1.8万亿元（含生育保险，下同），个人账户基金1.2万亿元，二者合计将近3万亿元之巨，但是现行的利率均低于CPI，如果不能盘活利用资金，损失将越来越大。

鉴于存在以上这些不足，2020年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这是建立医保制度以来发布的级别最高的文件，明确提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。为落实该文件精神，2021年国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号文）。

所以小编认为，本次医保改革与疫情关系不大，这个决定是2020年就定下来的而不是今年才定下来，而之所以今年才开始大规模推动，是因为按照国办发〔2021〕14号文要求，“各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。”现在过渡期即将结束，所以各地开始迈出实质性的一步。

本次医保改革的几个争论点

既然现有的医保制度存在一些缺点，而新的医保政策弥补了这些缺点，为何还引入大家的不满呐，主要是存在以下几个争论点：

• 个人账户的资金减少

本次医保改革的重点之一就是改变了个人账户计入办法（官方文件原文为“改进个人账户计入办法”），对于在职职工而言，个人缴纳部分同之前一致，全部进入个人账户，但是单位缴纳部分则全部进入统筹基金。举个例子，在职职工月薪5000元，个人缴纳的比例为2%，单位缴纳比例为6%，那么改革以前，进入其个人账户的资金为5000x2%+5000x6%x30%=190元，而改革之后，进入其个人账户的资金为5000x2%=100元，所以改革后个人账户的资金是实打实的减少了，这也是大家怨气很重的原因。

而对于退休人员而言，退休人员仍然不需要缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入，但是改革前，划入退休人员个人账户的资金计算方法为“个人养老金实际发放数x划入标准”，而改革后变为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平x划入标准”。对于大部分退休职工而言，其个人养老金实际发放数都是大于本统筹地区的基本养老金的，因此退休人员与在职职工一样，划入到个人账户的钱是实打实的减少了。

• 门诊报销，可能只是看起来很美好

本次医保的亮点之一在于增强了门诊共济保障功能，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。应该说，改革后将门诊费用报销，是能够切实让老百姓享受到国家发展成果的，但是改革后的门诊报销存在两个方面的不足，第一：门诊报销同住院报销一样，有门槛费，只有超过门槛费的部分才能享受报销；第二，很多退休人员一般都是长期性的病症，需要坚持服药，根本不需要门诊就诊。药店买药才是他们消费的主要地点，并且也十分方便，而个人账户资金减少，为了能够减轻个人支付压力，只能去医院门诊请医生开药，这不就加重了医院挂号“一号难求”吗

• 探索扩展个人账户使用范围与个人账户的资金减少存在矛盾

在国办发〔2021〕14号文中指出，“个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费”。医保改革后，个人账户资金的使用渠道更多了，但是与之矛盾的是，个人账户的资金减少了，以双职工家庭为例，每月就少了两百元的个人账户收入，这样的结果就是职工个人账户资金连自己的医疗需求可能都难以满足，又哪有余钱用于家庭其他成员的医疗。

最后，希望医保局能够俯下身来，倾听基层职工的意见和建议，尽快为医保改革打上补丁，完善医保制度，真正解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。