定了！3月1日起陕西正式实施！

省医保局、省人社厅日前印发通知，3月1日起，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》在陕西统一执行。

医生和患者有了更多临床选择

新版目录由凡例、西药、中成药品、协议期内谈判药品和中药饮片5个部分组成，其中西药部分1293种，中成药部分1311种，协议期内谈判药品部分363种，药品总数达到了2967种。此外还有纳入支付范围的中药饮片892种。

记者梳理发现，经过最新调整，共有111种药品新增纳入新版目录，最新目录调整主要面向新冠治疗用药、近5年新上市或说明书修改的药品、国家基本药物、罕见病用药等。新增药品进入目录之后，一方面填补了原来目录里的保障短板；另一方面也给临床用药多了一些新的选择，实现了目录内药品的更新迭代。还有3种药品被调出目录，均为被药监部门注销文号的品种。这些药品的调出，经过了专家论证，按程序确定，不会影响临床用药。

此次目录新增的药品中，23个药品是2022年新上市的。调整中，共有24个国产重大创新药品被纳入谈判，最终奥雷巴替尼等20个药品谈判成功；阿兹夫定片、清肺排毒颗粒等2个新冠治疗用药，以及7个罕见病用药、22个儿童用药等被成功纳入目录；在肺癌领域，此次不仅新增了洛拉替尼、赛沃替尼等疗效显著的新药，原目录内的恩沙替尼、塞瑞替尼等药品价格也显著下降；在糖尿病领域，新增的德谷胰岛素利拉鲁肽是国内首个胰岛素和GLP-1的复方制剂，大大提高了患者的依从性；在罕见病领域，新增了治疗多发性硬化的富马酸二甲酯、治疗肺动脉高压的曲前列尼尔、治疗视神经脊髓炎的伊奈利珠单抗等药物，医生和患者有了更多临床选择。

预计能为患者减负超900亿元

对于患者来说，很多特效药虽然效果好，但高昂的费用却成了拦路虎，进入医保目录无疑是“用得起”药物的必要途径。新版医保目录中部分药物降价幅度显著，所有参与医保竞价谈判的药品，平均降幅为60.1%。据国家医保局统计估算，从患者负担情况看，通过谈判降价和医保报销，本次医保目录调整预计将在未来两年内为患者减负超过900亿元。

新版国家医保目录实施后，更多药品纳入了基本医保，医保覆盖范围越来越广，老百姓基础就医问题得到进一步解决。陕西省医疗保障局要求各地要严格执行《2022年国家药品目录》的有关规定，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，不得以任何名义调整药品目录内品种、剂型和限定支付范围。对本次调整中被调入的药品，要按规定纳入基金支付范围，被调出的药品要同步调出基金支付范围。

各地要结合基金承受能力和医保管理实际，完善目录内药品的支付政策，并做好政策衔接。甲类药品按基本医疗保险规定的比例支付，乙类药品应先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定支付，并作动态调整。中药饮片按甲类管理，限工伤保险和生育保险使用的药品不区分甲、乙类。汉防已甲素等29种药品继续按照《关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》的支付规则执行。

协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。对于竞价药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，由省级医保部门按相关规定调整药品医保支付标准。

对于职工医保门诊共济后

群众关心的一些焦点问题

权威人士近期也给出了解答

近期，陕西、广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

▲2020年11月18日，居民在福建省三明市第一医院医保办咨询、办理手续。 新华社记者 姜克红 摄

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

来源：陕西省医疗保障局 陕西日报 新华视点