感冒：判断依据及辨证论治 从此感冒不求人

感冒判断依据

【定义】感冒是以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适为主症的病证，是最常见的外感病之一。

【好发】四季皆可发病，以冬春季节多见。

【别名】本病又有伤风、冒风、冒寒、小伤寒、重伤风之别名。

①病情较轻者多为感受当令之气，称为冒风、伤风、冒寒；

②病情较重者多为感受非时之邪，称为重伤风。

③在一个时期内广泛流行、病情类似者称为时行感冒。

【范畴】西医学的普通感冒、急性上呼吸道感染属于本病范畴，可参照本病辨证论治；流行性感冒属于时行感冒范畴，可部分参考本节辨证论治。

【历史沿革】

①春秋战国时期，《黄帝内经》：即记载有外感风邪引起类似感冒症状的论述，如《素问》所言：“风者，百病之始也……风从外入，令人振寒，汗出头痛、身重恶寒。”

②东汉·张仲景《伤寒论》：论述太阳病时，则提出麻黄汤治疗表实证，桂枝汤治疗表虚证，为感冒的辨证治疗奠定了基础。

③感冒之名，最早见于北宋《仁斋直指方论》：该书在“伤风方论”中论述《太平惠民和剂局方》“参苏饮”时提及：“治感冒风邪，发热头疼，咳嗽声重，涕唾稠黏。”指出了感冒的相关症状。自此，后代医家始沿用此名。

④元·朱丹溪《丹溪心法》提及：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”明确提出感冒的病位在肺，治疗分辛温解表和辛凉解表两大治疗原则。

⑤至明清时期：医家多将感冒与伤风互称，并对虚人感冒有了进一步的认识，提出了扶正达邪的治疗原则。

⑥清代：不少医家逐渐认识到本病的发生与感受时疫之气有关，且具有较强的传染性。如林珮琴《类证治裁·伤风》记载有“时行感冒，寒热往来，伤风无汗，参苏饮、人参败毒散、神术散”，明确提出“时行感冒”的病名及其治疗。

⑦清·徐灵胎在《医学源流论·伤风难治论》中曾言：“凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗语谓之伤风……乃时行之杂感也。”提出感冒有触冒时行邪气所致者。

【病因病机】

感冒：是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。

1.六淫病邪

先导：外感风、寒、暑、湿、燥、火均能侵袭人体而致病，但风邪为主因，因风为六淫之首，流动于四时之中，故常以风邪为感冒的先导。

相兼证：六淫可单独致感冒，但常常是互相兼夹为病，以风邪为首，冬季夹寒，春季夹热，夏季夹暑湿，秋季夹燥，梅雨季节夹湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较高，故以夹寒、夹热多见而成风寒、风热之证。

2.时行疫毒

发病特点：若四时六气失常，非其时而有其气，伤人致病者，一般较感受当令之气发病者为重。而非时之气夹时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，造成广泛流行，且不限于季节性。

经典：正如《诸病源候论·时气病诸候》所言：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易。”

发病因素：六淫病邪或时行之邪侵袭人体能否引起感冒，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。①一方面，“邪之所凑，其气必虚”，提示了正气不足或卫气功能状态暂时低下是感冒的决定因素；②另一方面是邪气能否战胜正气，即感邪的轻重，邪气轻微不足以胜正则不病感冒，邪气盛如严寒、时行病毒，邪能胜正则亦病感冒，所以邪气是感冒的重要因素。

【病位】感冒的病位在肺卫

【基本病机】是外邪侵袭。

①以风为首的六淫病邪或时邪病毒，侵袭人体的途径或从口鼻而入，或从皮毛而入。因风性轻扬，为病多犯上焦，故《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者上先受之”，肺为脏腑之华盖，其位最高，开窍于鼻，职司呼吸，外合皮毛，其为娇脏，不耐邪侵，故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲。

②肺卫功能失调，导致卫表不和，肺失宣肃，尤以卫表不和为主要方面。卫表不和，故见恶寒、发热、头痛、身痛、全身不适等表卫症状；

③肺失宣肃，故见鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒、咽痛等不适。

【证候表现】

①外感淫邪不同，证候表现亦有所区别，临床以风寒、风热和暑湿兼夹之证较为多见。但在发病过程中还可见寒与热的转化或错杂。

②病久反复，正气受损，或年老体弱，正气不足，卫外不固，亦容易受邪而致疾病反复发作。且体质的差异也可导致感受外邪的差异，如气虚者多易感受风寒，痰湿内盛者多易感暑湿，阴虚内热者则易受风热、风燥。

【预后转归】

①一般而言，感冒属轻浅之疾，及时有效地诊治，预后良好。

②但时行感冒或年老体弱者，病邪容易从表入里，迅速传变，临证需加以重视，及时防治以免发生传变，或夹杂其他疾病。

③病情的长短与感邪的类型、正气的强弱有关。

【治法】风寒易随汗解，风热须热清方解，而暑湿感冒较为缠绵，虚体感冒则可迁延难愈或容易复感。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、咽痒、周身酸楚不适等。若风邪兼夹暑湿等其他病邪，还可见胸闷、脘痞、纳呆、便溏等其他症状。

2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数暴增，且病证相似，常表现为突然起病、恶寒、发热（高热多见）、周身酸痛、疲乏无力。病情一般较普通感冒重。

3.病程一般3～7天，普通感冒不易传变，而时行感冒少数可传变入里，变生它病。

4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。

实验室检查：血常规、呼吸道病毒抗原检测、胸部X线检查等有助于进一步明确本病的诊断。

（二）鉴别诊断

1.风温：

风温：发热急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。

感冒：发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。

2.鼻渊：

鼻渊：多流浊涕腥臭，眉额骨处胀痛、压痛明显，一般无恶寒发热，病程漫长，反复发作，不易痊愈。

感冒：多流清涕，并无腥臭味，头痛范围不限于前额或眉骨处，寒热表证明显，急性发作，愈后症状消失。

【辨证论治】

（一）实证感冒

1.风寒束表：

临床表现：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸楚，甚则疼痛，鼻塞声重，打喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，痰白稀薄；舌苔薄白，脉浮或浮紧。

证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。

治法：辛温解表，宣肺散寒。

代表方：荆防败毒散。

本方组成：由荆芥、防风、茯苓、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、桔梗、薄荷、甘草组成。

加减配伍：

①若恶寒甚--可加麻黄、桂枝；

②若鼻塞流涕重者--加辛夷、苍耳子；

③若周身酸痛--加独活；

④若头项强痛--加白芷、葛根；

⑤若咽痒，咳嗽明显--加细辛、金沸草；

⑥若兼有胸闷痞满，不思饮食，舌苔白腻--可加广藿香、苍术、厚朴。

2.风热犯表：

临床表现：身热较著，微恶风，汗泄不畅，咽干甚则咽痛，鼻塞，流黄稠涕，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，口干欲饮；舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮数。

证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。

治法：辛凉解表，疏风清热。

代表方：银翘散。

本方组成：由金银花、连翘、薄荷、荆芥穗、淡豆豉、桔梗、牛蒡子、甘草、竹叶、芦根组成。

加减配伍：

①若发热甚--加黄芩、石膏、大青叶；

②若头胀痛甚--加桑叶、菊花、蔓荆子；

③若咽喉肿痛--加山豆根、玄参；

④若咳嗽，痰黄稠--加黄芩、浙贝母、瓜蒌皮；

⑤若口渴多饮--加天花粉、知母。

3.暑湿伤表：

临床表现：发热，微恶风，身热不扬，汗出不畅，肢体困重或酸痛，头重如裹，胸闷脘痞，纳呆，鼻塞，流浊涕，心烦口渴，大便或溏，小便短赤；舌苔白腻或黄腻，脉濡数或滑。

证机概要：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。

治法：清暑祛湿解表。

代表方：新加香薷饮。

本方组成：本方由香薷、金银花、连翘、厚朴、鲜扁豆花组成。

加减配伍：

①若暑热偏盛--加黄连、青蒿、鲜荷叶清暑泄热；

②若肢体酸重疼痛较甚--加藿香、佩兰；

③若胸闷脘痞，腹胀、便溏--加苍术、草豆蔻、法半夏、陈皮；

④若小便短赤--加滑石、甘草、赤茯苓。

（二）虚体感冒

1.气虚感冒：

临床表现：恶寒较甚，或并发热，鼻塞，流涕，气短，乏力，自汗，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，或易感冒；舌淡苔薄白，脉浮无力。

证机概要：素体气虚，卫外不固，风邪乘袭。

治法：益气解表，调和营卫。

代表方：参苏饮。

本方组成：本方由人参、茯苓、甘草、紫苏叶、葛根、前胡、桔梗、半夏、陈皮、枳壳、木香、生姜、大枣组成。

加减配伍：

①若乏力，自汗，动则加重--可加黄芪、白术、防风；

②若畏寒，四肢欠温--加细辛、熟附子。

2.阴虚感冒

临床表现：身热，微恶风寒，无汗或微汗或盗汗，干咳少痰，头昏，心烦，口干，甚则口渴；舌红少苔，脉细数。

证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和。

治法：滋阴解表。

代表方：加减葳蕤汤。

本方组成：本方由玉竹、白薇、葱白、薄荷、淡豆豉、桔梗、炙甘草、大枣组成。

加减配伍：

①若心烦口渴较甚--加沙参、栀子、天花粉；

②若盗汗明显--加煅牡蛎、糯稻根；

③若咳嗽痰少--加百部、炙枇杷叶；

④若纳差食少--加神曲、炒麦芽、鸡内金。

3.阳虚感冒：

临床表现：恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗，面色白，语声低微，四肢不温；舌质淡胖，苔白，脉沉细无力。

证机概要：素体阳虚，风寒外袭，卫表失和。

治法：助阳解表。

代表方：麻黄附子细辛汤。

本方组成：本方由麻黄、附子、细辛组成。

加减配伍：

①若咳嗽痰白，咳痰无力--可加苦杏仁、干姜、法半夏；

②若全身酸痛，头重如裹--可加苍术、薏苡仁、羌活、独活。

【辨治备要】

（一）辨证要点

1.辨实证与虚证：

实证：病性：外邪袭肺，卫表不和，肺失宣肃。证候：有风寒束表、风热犯表、暑湿伤表之别。

虚证：病性：素体不强，卫外不固，易反复感邪，属正虚肺卫不和。证候：有气虚、阴虚、阳虚之分。

2.辨风寒与风热：

恶寒：风寒感冒：重。风热感冒：轻。

发热：风寒感冒：轻。风热感冒：重。

口渴：风寒感冒：口不渴。风热感冒：口渴。

出汗：风寒感冒：无汗。风热感冒：少汗或有汗。

咽痛：风寒感冒：无。风热感冒：有。

舌苔：风寒感冒：苔薄白。风热感冒：苔薄黄。

脉象：风寒感冒：浮紧。风热感冒：浮数。

3.辨兼夹证：

夹湿：好发时机：长夏。症状特点：身热不扬，头重如裹，肢体酸痛、胸闷脘痞，舌苔腻。

夹暑：好发时机：夏季。症状特点：身热有汗，心烦口渴，小便短赤，舌苔薄黄。

夹燥：好发时机：秋季。症状特点：身热头痛，咽干鼻燥，干咳无痰或黏痰，口渴欲饮。

夹食：好发时机：饱食后。症状特点：身热，脘痞纳呆，恶心欲呕，大便或溏，脉滑。

4.辨顺势与逆势：

【顺势】感冒病情较轻，多以卫表及鼻咽症状为主，表现为鼻塞流涕、咽痛、恶风或恶寒，或有发热等不适，经治疗后症状缓解快而明显，病势为顺，一般预后良好，病程较短且易痊愈。

【逆势】若因感冒诱发其他宿疾或因治疗不当导致病情恶化，尤其是老年、婴幼儿及体弱者，出现表邪入里化热，变生他病，病势急骤，表现为寒战发热，或高热不退，咳嗽胸痛，甚则喘促、神志改变，此为逆象，预后相对较差。

（二）治法方药

【治则】感冒因外邪客于肌表所致，其病位在卫表肺系，治疗当因势利导，从表而解，治法应遵循《素问·阴阳应象大论》所言“其在皮者，汗而发之”之意。因此，感冒的基本治疗原则为解表达邪。

【治法】解表之法应根据所感邪气的不同，选择相应的治法。

①实证感冒：风寒束表者以辛温发汗解表；风热犯表者以辛凉疏风解表；暑湿伤表以清暑祛湿解表。实证感冒治宜疏散为顺，一般忌用补敛之品，以免闭门留寇。

②虚体感冒：因原有宿疾，伤及正气，或体质虚弱，正气不足，卫外不固，容易受邪而致疾病反复发作，治疗应当扶正与解表并施。

a.邪实为主者：发散清解不宜过重，或祛邪时佐以扶正，如疏风散寒佐以益气温阳、疏风清热佐以养阴等，以顾护正气使祛邪而不伤正。

b.正虚为主者：着重益气或养阴等，佐以解表祛邪。素体正气不足、卫外不固而致感冒反复发作者，在未发病时可根据正虚性质不同而分别益气、温阳、养阴等。

【煎服方法】使用中药解表药治疗感冒需注意煎药和服药方法，其煎煮时间宜短，取其气全以保留芳香挥发有效物质。风寒表实证趁温热服，服药后进热粥以助药力，或覆被以促汗解表，汗后及时更换干燥洁净衣物，并应避风以免再次受邪。

【临证要点】

1.诊断之要，需鉴别普通感冒与时行感冒。

①普通感冒：病情较轻，全身症状不重，少有传变。四时气候变化时发病率可升高，但无明显流行性特点。若感冒1周以上不愈，发热不退，或反见加重，应考虑继发他病，传变入里。

②时行感冒：病情较重，发病急，全身症状显著，具有广泛的传染性、流行性，可以发生传变，化热入里，继发或合并他病。

2.临证之要，应辨清病邪之性质。

病邪性质：治疗感冒宜先分清寒热二证，风寒者辛温解表，风热者辛凉解表，若风寒外感，表尚未解，内郁化热，或肺有蕴热，复感风寒之证，可取温清并施，辛温与辛凉合用之法，以解表清里，表里双解。

配伍：注意根据寒热的主次及其演变，适当配伍，如麻杏石甘汤、大青龙汤，即属此类方剂。

意义：病邪辨别不清，容易误治而延误病情。如风寒之证误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。

3.谨守病机，须灵活辨证而不拘泥于教材。

经典：如《临证指南医案·凡例》所言：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”故临证时在参考教材之余，须勿忘谨守病机，灵活辨证。

发病因素：外感六淫和正气不足是引起感冒的重要因素。

秋燥：秋季燥邪肆虐，故风燥感冒亦不少见，多表现为恶风，或并发热，口唇鼻干燥，咽干甚则咽痛，干咳，舌尖红，苔薄而干，此为风燥伤表，卫表不和，肺失清肃所致，治宜辛凉解表，润燥生津，可选用桑杏汤加减治疗。

4.选方用药，当遵循“治上焦如羽，非轻不举”。

用药注意：吴鞠通在《温病条辨·治病法论》中提出治上焦疾病，宜用如羽毛那样轻清升浮之品，其深层含义可理解为选用气薄味辛质轻之品以达轻清宣透之效；用药量轻以取升浮之义；煎药时间宜短。故治疗感冒用药宜以轻清、宣散为贵，过寒过热过润过燥之剂皆所不宜。

举例：感冒初起，表现为恶风、微热、头胀、鼻塞者，可予辛平轻剂以疏风解表，药用桑叶、薄荷、防风、荆芥穗等微辛轻清透邪之品。咽痒咳嗽者，酌加前胡、牛蒡子、橘红、桔梗等清宣肺气。

【预防调护】

预防：生活上应起居有常，加强体育锻炼，气候突变时适时增减衣服，防寒保暖。注意个人卫生，保持室内通风，空气清新，阳光充足。平素容易感冒者，可坚持每天按摩迎香穴，并适当服用调理防治方药。在流行季节，室内可用食醋熏蒸法进行空气消毒，并尽量减少去人口密集的公共场所，防止交叉感染。

调护：感冒患者应适当休息，多饮温开水，饮食清淡为主，忌吃肥甘厚味和辛辣酒食之品。对时行感冒重症患者、老年人、婴幼儿或平素体弱者，须加强观察，关注病情变化。

【小结】

临床表现：感冒是发病率极高，临床较为常见的外感疾病，以恶寒发热、鼻塞流涕、喷嚏、咽痛、头痛、咳嗽、全身不适等为主症。

病因病机：感冒的病因为外感六淫和时行疫毒，病位在肺卫，邪从口鼻而入或皮毛内侵，其主要病机为邪犯肺卫，卫表不和，肺失宣肃。

治则治法：辨证需分清实证和虚证

①实证感冒：属表实证，治疗以解表达邪为主，风寒宜予辛温，风热当以辛凉，暑湿应清暑祛湿；

②虚体感冒：属正虚肺卫不和，治疗应扶正与解表并施，并注意固护正气，气虚宜予益气解表，阴虚当以滋阴解表，阳虚应助阳解表。

③时行感冒：应重用清热解毒之品。

【名医经验】

熊继柏结合临床实践，认为感冒有恶寒发热，鼻塞流涕、打喷嚏，头痛或身痛，通常是浮脉，以风寒感冒、风热感冒、夹邪（夹暑、夹湿、夹燥）感冒、气虚感冒较为常见。他通过总结治疗感冒的个人经验，提出以下观点：

①感冒的用药必须结合时令气候。

a.春天感冒要重用柴胡（15～30g），并重视小柴胡汤的应用；

b.风热感冒，可用银翘散加柴胡，或者银翘散合小柴胡汤。

c.夏天夹暑感冒，必用滑石以清暑渗湿；若邪从热化，要加黄芩。

d.秋天感冒使用桑杏汤或桑菊饮，可酌加荆芥或苏叶。

e.冬天感冒，即使风热感冒也要适当酌加辛温发散药。

②治疗感冒高热，用表里双解法。

a.宣肺解表、通腑泻热，选用麻杏石甘汤加大黄；

b.宣肺解表、兼清胃热，选用银翘散加大黄、防风通圣散。

③对寒热夹杂证，应当寒热合治。既有恶寒、头痛、身疼、无汗之寒证，也有口苦、口渴、尿黄、舌苔黄，是寒热夹杂证。治疗要寒热同治，既要用辛温药解表，又要用清凉的药清里热。

【古籍摘要】

①《素问·玉机真藏论》：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”

②《症因脉治·伤寒总论》：“外感风寒，从毛窍而入，必要从毛窍而出，故伤寒发热症，首重发表解肌。”

③《类证治裁·伤风论治》：“惟其人卫气有疏密，感冒有浅深，故见症有轻重……凡体实者，春夏治以辛凉，秋冬治以辛温，解其肌表，风从汗散；体虚者，固其卫气，兼解风邪，恐专行发散，汗多亡阳也。”

④《证治汇补·伤风》：“如虚人伤风，屡感屡发，形气病气俱虚者，又当补中，佐以和解，倘专泥发散，恐脾气益虚，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。”

⑤《医学心悟·论汗法》：“汗者，散也。……风寒初客于人也，头痛发热而恶寒，鼻塞身重而体痛，此皮毛受病，法当汗之……凡一切阳虚者，皆宜补中发汗。一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”